2.护理程序一般可分为五个步骤，包括护理评估、护理诊断、护理计划、实施和评价。
3.护理诊断一般由四部分组成，包括名称、定义、诊断依据和相关因素。
4.护理诊断常用的陈述方式：
PES公式陈述法，又叫三部分陈述，多用于陈述现存的护理诊断。
PE公式陈述法，又叫两部分陈述，多用于“有危险的”护理诊断。P(问题)陈述法，多用于健康的护理诊断。
5.护理记录单：记录病人的健康状况和护理措施的实施情况。书写时可采用PIO格式进行记录：P：病人的健康问题I：针对病人的健康问题所采取的护理措施O：经过护理后的效果。
6.急诊护理工作的预检分诊：急诊科，应有专人负责出迎病人。预检护士要掌握急诊就诊标准，通过一问、二看、三检查、四分诊的顺序，初步判断疾病的轻重缓急，及时分诊到各专科诊室。
7.白天病区较理想的声音强度应维持在35～40dB.声音强度达到50～60dB，可产生相当的干扰。长时间暴露在90dB以上的环境中，可导致疲倦、焦躁、易怒、头痛、头晕、耳鸣、失眠以及血压升高等。超过120dB时，可造成听力丧失或永久性失聪。
8.一般病室适宜的温度为18～22℃婴儿室、手术室、产房等，室温调高至22～24℃为宜。病室相对湿度以50%～60%为宜。
9.备用床目的：保持病室整洁、美观，准备接收新病人。移开床旁桌距床约20cm，移床旁椅至床尾正中，距床尾约15cm枕头四角充实，开口背门。
10.暂空床目的：供暂时离床的病人使用保持病室整洁迎接新病人。在备用床的基础上，将床头盖被向内反折1/4，再扇形三折于床尾必要时加铺橡胶单、中单，上端距床头45～50cm。
11.麻醉床目的：便于接受、护理麻醉手术后病人保证病人安全、舒适，预防并发症保护床上用物不被血渍或呕吐物等污染。
12.按顺序排列住院病历：体温单、医嘱单、入院记录、病史和体格检查单、病程记录、各种检验检查报告单、护理记录单、住院病历首页、门诊或急诊病历，填写入院登记本、诊断小卡、床尾卡或床头卡进行人院评估，填写入院护理评估单。
13.四人搬运法：适用于颈椎、腰椎骨折，或病情较重的病人。平车紧靠床边，大轮端靠床头，固定车闸。在病人腰、臀下铺帆布兜或中单甲在床头，托住病人头、颈、肩部乙站在床尾，托住病人双腿丙和丁分别站在病床和平车两侧，紧紧抓住帆布兜或中单四角。
14.主动卧位：病人根据自己的习惯，可随意自主采取的卧位。
15.被动卧位：病人自身无改变卧位的能力，卧于被安置的卧位，常见于昏迷、极度衰弱、瘫痪等病人。
16.被迫卧位：病人意识清晰，有改变卧位的能力，但由于疾病、治疗、或减轻痛苦的原因，被迫采取的卧位，如支气管哮喘病人发作时，因呼吸困难而采取端坐卧位膀胱镜检查时采取截石位等等。
17.头低足高位：病人仰卧，枕头横立于床头，床尾垫高l5～30cm.十二指肠引流。以利于胆汁引流。肺部分泌物引流，使痰液易于咳出。妊娠时胎膜早破，可减轻腹压，降低羊水冲力，以防止脐带脱垂。
18.头高足低位：病人仰卧，枕头横立于床尾，床头垫高l5～30cm.颈椎骨折病人进行颅骨牵引时，可利用人体重作为反牵引力。减轻颅内压，以预防脑水肿。
19.外源性感染(又称交叉感染)是病人之间，病人与工作人员，病人与护理人员之。间的直接感染，或通过水、空气、医疗设备等发生的间接感染。
20.内源性感染(又称自身感染)指病原体来自于病人自身所引起的感染。主要是指在病人体内或体表定植、寄生的正常菌群，在人体的健康状况不佳、免疫功能受损、正常菌群移位时，以及抗生素的不合理应用等，引起的感染。
21.清洁：指用物理方法清除物体表面的污垢、尘埃和有机物，即去除和减少微生物，并非杀灭微生物。
22.消毒：指用物理或化学方法清除或杀灭除芽胞以外的所有病原微生物，使其达到无害化的过程。
23.灭菌：指用物理或化学方法去除或杀灭全部微生物的过程。包括致病和非致病微生物，也包括细菌芽胞和真菌孢子。灭菌必须达到完全无菌。
24.燃烧法：常用于无保留价值的污染物品，如污染纸张，带脓性分泌物的敷料，废弃物及病理标本等某些金属器械、搪瓷类物品急用时及微生物实验室接种环的消毒灭菌也可用燃烧法。锐利刀剪禁用此法，以免锋刃变钝。使用时，可直接点燃或在焚烧炉中焚烧金属器械可在火焰上烧灼20秒搪瓷类容器可倒人少量95%～100%乙醇，转动容器使其分布均匀，然后点火燃烧至火焰熄灭。
25.煮沸消毒法：适用于耐湿、耐高温的物品，如：金属、搪瓷、玻璃及橡胶类等，不能用外科手术器械的消毒。消毒方法是将物品刷洗干净后，全部浸没在水中，加热。消毒时间从水沸腾后算起，中途另加物品，则再次水沸腾后重新计时。
26.使用六步洗手法：掌心相对手指并拢相互搓擦，手心对手背搓擦，掌心相对手指交叉搓擦，手握大拇指搓擦，弯曲各指关节搓擦，指尖在掌心搓擦，持续15秒。注意指甲、指缝、拇指、指关节等处打开水龙头，流水冲净双手关闭水龙头，用纸巾或毛巾擦干双手或在干手机上烘干双手。
27.淋浴和盆浴目的：去除污垢，保持皮肤清洁，使病人舒适，使肌肉放松促进皮肤血液循环，增强排泄功能，预防皮肤感染及压疮等并发症观察全身皮肤有无异常。
28.压疮指局部组织长期受压、血液循环障碍，持续缺血、缺氧、营养不良而致的组织溃烂坏死，又称为压力性溃疡。
29.压疮好发部位，仰卧位：好发于枕骨粗隆处、肩胛、肘部、骶尾部、足跟等，最常发生于骶尾部俯卧位：好发于面颊、耳廓、肩峰、髂前上棘、肋缘突出部、膝前部、足尖等处侧卧位：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋部、膝关节内外侧、内外踝等处坐位：发生于坐骨结节处。
30.发热程度(以口腔温度为标准)
(1)低热：体温37.3～38.0℃
(2)中等度热：体温38.1～39.0℃。
(3)高热：体温39.1～41℃。(4)超高热：体温在41℃以上。
31.安静状态下，正常成人的脉率为60～100次/分。正常情况下，脉率与心率是一致的。
32.正常成人的呼吸频率为16～20次/分，正常呼吸表现为节律规则，均匀无声不费力。
33.安静状态下，正常成人收缩压90～139mmHg(12.0～18.5kPa)，舒张压60～89mmHg(8.0～11.8kPa)，脉压30～40mmHg(4.0～5.3kPa)。
34.影响饮食的因素包括生理因素、心理因素、病理因素和社会文化因素。
35.鼻饲法是将胃管经一侧鼻腔插入胃内，经管灌注流质食物、水分及药物的方法。
36.冷疗的作用：控制炎症扩散，适用于炎症早期，减轻疼痛，减轻由于组织充血、肿胀而压迫神经末梢所引起的疼痛冷可减轻局部充血或出血。常用于鼻出血、扁桃体摘除术后、局部软组织损伤早期的病人冷直接与皮肤接触可降低体温。
37.吸氧适应证：动脉血氧分压(PaO2)正常值为10.6～13.3kPa，当病人Pa02低于6.6kPa时，应给予吸氧。常见于呼吸系统疾患，心功能不全，各种中毒引起的呼吸困难，昏迷病人和某些外科手术后病人等。
38.口腔温度以蓝“●”表示，腋下温度以蓝“×”表示，直肠温度以蓝“○”表示。
39.循环系统由心脏、血管和调节血液循环的神经体液装置组成。
40.循环系统的血管分动脉、毛细血管和静脉3类。动脉的主要功能为输送血液到组织器官，又称“阻力血管”。毛细血管是血液与组织液进行物质交换的场所，又称“功能血管”。静脉的主要功能是汇集从毛细血管来的血液。将血液送回心脏，其容量大，故又称“容量血管”。阻力血管与容量血管对维持和调节心功能有重要作用。
41.心功能分级：Ⅰ级，体力活动不受限制Ⅱ级，体力活动轻度受限，日常活动可引起乏力、气急、心悸Ⅲ级，体力活动明显受限，稍事活动即引起乏力、气急、心悸Ⅳ级，体力活动重度受限，休息时亦乏力、气急、心悸。
42.洋地黄中毒导致的缓慢性律失常应该给予阿托品治疗。洋地黄中毒导致的快速心律失常首选应用利多卡因或苯妥英钠治疗。
43.成人窦性心率在100～150次/min_，称窦性心动过速成人窦性心率<60次/min，称窦性心动过缓。
44.常见的先天性心脏病分类
(1)左向右分流型(潜伏青紫型)室间隔缺损、房间隔缺损和动脉导管未闭。其中室间隔缺损最常见。
(2)右向左分流型(青紫型)法洛四联症、大血管错位。为先天性心脏病最严重的一种。
(3)无分流型(无青紫型)肺动脉狭窄、主动脉缩窄和右位心。
45.服用洋地黄药物的时候应注意
(1)服用前测量脉搏或心率1min，若年长儿<70次/分，婴幼儿<90次/分时应及时报告医生。
(2)不能与其他药液同时服用，以免发生药物的相互作用而引起中毒。
(3)用药后监测心率和心律，注意心力衰竭表现是否改善。
(4)应用利尿药物时，应注意水电解质的平衡，防止低钾诱发药物中毒。应多进食富含钾的食物如香蕉、橘子等，暂停进食钙含量高的食物。
(5)密切观察，如出现心脏反应(心律失常)消化道反应(恶心、呕吐、腹痛、腹泻)神经系统反应(头晕头痛、视力模糊)等，提示可能是药物中毒反应，应及时报告医生。
46.高血压急症的治疗，降压治疗应首选硝普钠。
47.急性心梗特征性心电图改变：病理性Q波，ST段呈弓背向上抬高，T波倒置。
48.急性心梗心肌标志物检测：肌酸磷酸激酶出现最早、恢复最早肌酸磷酸激酶同工酶(CPK-MB)诊断特异性高血清肌钙蛋白T(TnT)和肌钙蛋白I(TnI)对评估心肌梗死的特异性最高。
49.病毒性心肌炎以肠道和呼吸道病毒感染常见，尤其是柯萨奇病毒B最常见。
50.心包摩擦音是纤维蛋白性心包炎的典型体征，多位于心前区，以胸骨左缘第3、4肋间最为明显，坐位时身体前倾、深吸气或将听诊器胸件加压更易听到。心前区听到心包摩擦音即可作出心包炎的诊断。
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1.一般患者入病区后的初步护理应首先:（）A.介绍住院规章制度
B.护士扶助患者上床休息，介绍自己，测量生命体征
C.量生命体征
D.通知医生，协助体检
E.填写住院病历有关栏目
2.为患者取半坐卧位时，床头支架与床的角度应成:（）
A.10°~20°
B.20°~30°
C.30°~50°
D.50°~70°
E.70°~80°
3.患者女性，78岁，支气管哮喘发作，此时护士应给予患者哪种卧位比较好:（）
A.俯卧位
B.端坐位
C.仰卧位
D.半坐卧位
E.侧卧位
4.休克病人应给予（）卧位
A.去枕仰卧位
B.屈仰卧位
C.中凹卧位
D.仰卧位头偏向一侧
E.头高足低位
5.预防医院感染最简单、最有效、最重要的方法是:（）
A.消毒
B.灭菌
C.清洁
D.洗手
E.戴手套
6.李某，75岁，脑卒中致左侧肢体瘫痪，最简单而有效的预防压疮方法是:（）
A.经常翻身
B.进行肢体功能锻炼
C.应用减压敷料
D.应用减压床垫
E.改善营养状况
7.不能翻身的患者，护理人员帮其做到每:（）
A.半小时翻身一次
B.1小时翻身一次
C.2小时翻身一次
D.3小时翻身一次
E.4小时翻身一次
8.导致发生压疮的最主要原因是:（）
A.局部组织长期受压
B.机体营养不良
C.体温升高
D.急性应激因素
E.皮肤潮湿或受排泄物刺激
9.以下哪类病人最容易发生压疮:（）
A.高热多汗
B.肥胖
C.昏迷
D.营养不良
E.上肢牵引
10.对长期使用抗生素治疗的患者应特别注意口腔:（）
A.有无牙结石
B.有无真菌感染
C.口唇是否干裂
D.有无口臭
E.牙龈有无肿胀出血
11.对长期使用抗生素和激素的的患者，应选择哪种口腔护理液:（）
A.生理盐水
B.0.08%甲硝唑
C.1%醋酸溶液
D.1%~3%过氧化氢
E.1%~4%碳酸氢钠溶液
12.患者的活动义齿取下后，应浸泡在（）杯中
A.清水
B.生理盐水
C.碘伏
D.热水
E.75％乙醇
13.长期卧床的危重患者痰多不易咳出，可诱发:（）
A.支气管肺炎
B.吸入性肺炎
C.肺栓塞
D.坠积性肺炎
E.大叶性肺炎
14.患者李某，因脑血栓需长期卧床，为了防止患者出现肌肉挛缩，应采取的护理措施是:（）
A.定时更换体位
B.温水拭浴
C.支被架防止局部受压
D.局部热敷
E.肢体被动运动
15.护士给患者测量体温时得知其刚饮过热开水，为此应该:（）
A.嘱其用冷开水漱口后再测
B.暂停测一次
C.参照上次测量值记录
D.改测直肠温度
E.告知患者30min后再测体温
16.多尿是指24h 尿量超过:（）
A.1000ml
B.1600ml
C.1800ml
D.2000ml
E.2500ml
17.男病人导尿，为使耻骨前弯消失，应提起阴茎与腹壁成:（）
A.20°角
B.40°角
C.60°角
D.80°角
E.90°角
18.尿潴留患者首次导尿放出的尿量不应超出:（）
A.500ml
B.800ml
C.1000ml
D.1500ml
E.2000ml
19.成年女性导尿时，导尿管插入长度是:（）
A.2-3cm
B.4-6cm
C.7-8cm
D.7-9cm
E.9-10cm
20.应放在4℃冰箱内保存的药物是:（）
A.氨茶碱
B.苯巴比妥钠
C.泼尼松（强的松）
D.胎盘球蛋白
E.青霉素
21.患者注射青霉素后数秒，出现胸闷气促、面色苍白、脉细速、出冷汗，血压:65/45mmHg，此时首先应采取的急救措施是:（）
A.立及通知医生
B.静脉注射0.1%盐酸肾上腺素
C.立即吸氧，行胸外心脏按压
D.立即停药、平卧，皮下注射0.1%盐酸肾上腺素
E.即刻注射强心剂
22.发生溶血反应时，护士首先应:（）
A.测量血压、脉搏、呼吸
B.通知医生和家属
C.安慰患者、控制患者情绪
D.热敷腰部，控制腰痛
E.停止输血，给患者吸氧并保留余血
23.最严重的输液反应是:（）
A.过敏反应
B.急性肺水肿
C.发热反应
D.空气栓塞
E.静脉炎
24.为无力咳嗽或不合作患者取痰标本的做法不正确的是:（）
A.晨起漱口
B.取合适的体位
C.给予叩击胸背部
D.吸引器吸出的痰不能用于痰培养
E.置痰液于集痰器中
25.赵某，昏迷三天，眼睑不能闭合，眼部护理措施首选:（）
A.按摩双眼睑
B.热敷眼部
C.干纱布遮盖
D.滴眼药水
E.用生理盐水纱布遮盖眼部
26.护士应首先执行的医嘱是:（）
A.停止医嘱
B.临时医嘱
C.临时备用医嘱
D.长期备用医嘱
E.新开长期医嘱
27.抢救危重患者未能及时书写记录，当班护理人员应在抢救后（）内据实补记
A.2小时
B.4小时
C.6小时
D.12小时
E.24小时
28.护士在工作中不慎出现失误时，首先:（）
A.应主动向患者赔礼道歉
B.解释失误原因
C.是病人的原因一定要当场说清楚
D.应尽量将自己的责任减轻
E.以上都正确
29.病人留置尿管时，护理标识上应注明:（）
A.尿管外露长度
B.尿管置管时间
C.引出尿液颜色
D.引出尿液量
E.以上都正确
30.对于心力衰竭，呼吸极度困难的患者应给予:（）
A.半坐卧位
B.端坐位
C.头高足低位
D.侧卧位
E.中凹卧位
31.患者刘先生，昏迷，护士为其采取去枕仰卧位，头偏向一侧，其目的是:（）
A.利于护士对其进行护理操作
B.预防枕骨处压疮
C.保持颈部活动灵活
D.保持呼吸道通畅 ，防止误吸
E.便于头部固定，避免颈椎骨折
32.护士在换药过程中发现手套破损，正确的做法是:（）
A.加戴一副手套
B.用消毒液消毒破损处
C.用胶布粘贴破损处
D.立即更换手套
E.用无菌纱布覆盖损处
33.以下哪项有可能导致护士发生生物性职业损伤:（）
A.接触病人前后要洗手
B.接触病人血液或体液时要带手套
C.安瓿属于锐器类废物
D.医疗废物要分类放置
E.针头分离后立即放入锐器盒
34.下列哪项不符合手卫生要求:（）
A.手无可见污染物时，可用速干手消毒剂消毒双手代替洗手
B.手消毒顺序同七步洗手法 C.洗手时快速揉搓双手时间不少于15秒
D.摘除外科手套后不用清洁双手，可再进行其他操作
E.手消毒剂的包装和存放要符合要求
35.患者王某，入院诊断为慢性细菌性痢疾，需行灌肠治疗，护士应指导患者采取:（）
A.仰卧位
B.俯卧位
C.左侧卧位
D.右侧卧位
E.膝胸位
36.李护士佩戴口罩不符合规范要求的是:（）
A.戴口罩前要先洗手
B.根据鼻梁的形状塑造鼻夹
C.口罩应罩住口、鼻及下巴
D.手污染后不可触摸口罩
E.为方便和透气，不做治疗时可将口罩拉下，挂在下巴下
37.双腿被开水烫伤的患者，可考虑为其选用的保护具是:（）
A.支被架
B.床档
C.肩部约束带
D.腕部约束带
E.踝部约束带
38.王护士给HBsAg阳性患者拔针时不小心被针扎伤，王护士的HbsAg阴性且未注射乙肝疫苗，正确的处理措施是:（）
A.注射乙肝免疫球蛋白
B.注射乙肝疫苗
C.无需注射疫苗
D.注射乙肝免疫球蛋白+乙肝疫苗
E.注射胎盘球蛋白
39.张某，女， 32岁，高热3天入院。入院后，病人体温波动在39-39.9℃之间，脉搏108次/分，呼吸24次/分，意识清楚，口唇干裂，皮肤苍白干燥，畏寒，有时出现寒战，你判断该患者的发热属于:（）
A.超高热
B.稽留热
C.弛张热
D.不规则热
E.间歇热
40.对于高热患者，你首先采取哪项护理措施:（）
A.给予心理护理
B.卧床休息
C.口腔护理
D.物理降温
E.皮肤护理
41.护士为患者测量脉搏、呼吸，测量呼吸时手不离开诊脉部位是为了:（）
A.保持患者体位不变
B.分散患者注意力
C.易于计时
D.对照呼吸于脉搏的频率
E.观察患者的面色
42.患者烦躁不安，面色苍白，血压:90/60mmHg，脉搏呈丝状脉，患者可能出现:（）
A.休克
B.甲状腺功能亢进
C.缩窄性心包炎
D.脑血管意外
E.肺气肿
43.正常成人安静状态下的脉搏为（）
A.50~70次/分
B.60~100次/分
C.70~110次/分
D.80~110次/分
E.80~120次/分
44.测量脉搏时,错误的方法是（）
A.诊脉前患者保持安静
B.患者手臂放在舒适的位置
C.将示指、中指、无名指的指端按在桡动脉表面
D.计数15秒，将测得脉率乘4
E.有脉搏短绌时应2人同时测量心率与脉率
45.患者王某，男，40岁，诊断为“肺炎球菌肺炎”，护士测量体温时得知其刚饮过热开水，为此应该（）
A.嘱其用冷开水漱口后再测
B.暂停测一次
C.参照上次测量值记录
D.改测直肠温度
E.告知患者30min后再测口腔温度
46.电动吸引器吸痰是利用（）
A.正压作用
B.负压作用
C.虹吸作用
D.空吸作用
E.静压作用
47.患者李某，男，35岁，持续高热。对患者的护理措施中不妥的是（）
A.密切观察病情变化
B.测量体温每天两次
C.冰袋冷敷头部
D.口腔护理
E.鼓励多饮水
48.老人、婴幼儿、昏迷、感觉迟钝、循环不良等患者，使用热水袋的水温不超过:（）
A.40℃
B.45℃
C.50℃
D.55℃
E.60℃
49.患者因剧烈腹痛入院，入院时面色苍白，大汗淋漓，护士采取措施不妥的是:（）
A.立即通知医生
B.询问病史
C.测生命体征
D.安慰患者
E.置热水袋于腹部缓解疼痛
50.炎症部位热敷时，为避免热水袋的水过满压力大引起疼痛，热水袋灌水以（）为宜
A.1/2
B.1/3
C.2/3
D.1/4
E.2/4
51.酒精擦浴后为病人测量体温的时间应在擦浴后（）分钟进行
A.20
B.30
C.40
D.50
E.60
52.发生压疮的病人如病情许可，可给予（）饮食
A.高蛋白，高膳食纤维
B.高蛋白，低膳食纤维
C.高蛋白，高维生素
D.低蛋白，高膳食纤维
E.高蛋白，低维生素
53.当患者胆道完全梗阻时，因胆汁不能进入肠道，其粪便呈:（）
A.鲜红色
B.暗红色
C.柏油样便
D.陶土色
E.果酱样便
54.肝性脑病的患者禁用的灌肠液是:（）
A.等渗盐水
B.等渗冰盐水
C.肥皂水
D.碳酸氢钠水
E.温开水
55.排出的尿液有烂苹果味的是（）患者
A.前列腺炎
B.尿道炎
C.膀胱炎
D.糖尿病酸中毒
E.急性肾炎
56.为泌尿系感染患者做尿培养，最好应留（）送检查
A.第一次晨尿
B.随机尿
C.第一次晨尿的中段尿
D.24小时尿
E.行导尿术取尿
57.抢救青霉素过敏性休克的首选药物是:（）
A.盐酸异丙嗪
B.地塞米松
C.盐酸肾上腺素
D.异丙肾上腺素
E.去甲肾上腺素
58.患儿，男性，1岁零8个月，因支气管炎需肌内注射青霉素，其注射部位最好选用:（）
A.臀大肌
B.臀中肌、臀小肌
C.上臂三角肌
D.前臂外侧肌
E.股外侧肌
59.患者因急性阑尾炎而入院，医嘱0.9%NS100ml+PG240u静脉滴注，青霉素皮试后数秒钟，患者出现胸闷气促、面色苍白、出冷汗，血压:70/50mmHg，护士处理措施正确的是:（）
A.立即吸氧、行胸外心脏按压
B.即刻注射强心剂
C.将患者平卧、保暖、通知医生、皮下注射0.1%盐酸肾上腺素0.5~1mg
D.将患者取休克卧位，快速输液
E.立即静脉注射0.1%盐酸肾上腺素
60.因输血导致过敏反应后处理措施错误的是:（）
A.轻者可减慢滴速
B.立即停止输血
C.注射抗过敏药物
D.呼吸困难者给予吸氧
E.必要时可行气管切开
61.一般血培养的采血量为:（）
A.20ml
B.10ml
C.5ml
D.3ml
E.1ml
62.患者，女，50岁，为明确诊断，需留取尿常规标本，护士应告知患者正确的方法为:（）
A.留取晨起第一次尿
B.留取餐前半小时尿
C.随时留取尿液
D.留取12h尿
E.留集24h尿
D.留取12h尿 E.留集24h尿
63.采集常规痰标本的做法哪项不正确:（）
A.晨起漱口后采集
B.用力咳出气管深处痰液
C.盛于清洁容器内
D.留置24小时送检
E.使用集痰器时高端开口连接吸引器，低端连接吸痰管
64.对新入院患者进行交班时，无需在交班报告上写明的是:（）
A.发病经过
B.主要症状
C.既往病史
D.患者主诉
E.患者直系亲属的过敏史
65.分级护理正确的是:（）
A.一级护理1小时巡视患者一次
B.特别护理注意卫生保健指导
C.三级护理每日巡视患者一次
D.二级护理3小时巡视患者一次
E.一级护理15~30分钟巡视患者一次
66.张某，因外伤疑为腰椎骨折，需用平车送其拍片检查，宜采用（）搬运
A.挪动法
B.一人搬运法
C.两人搬运法
D.三人搬运法
E.四人搬运法
67.患者刘先生，昏迷，护士为其采取去枕仰卧位，头偏向一侧，其目的是:（）
A.利于护士对其进行护理操作
B.预防枕骨处压疮
C.保持颈部活动灵活
D.保持呼吸道通畅 ，防止误吸
E.便于头部固定，避免颈椎骨折
68.患者骶尾部压疮出现大水疱，正确的处理措施是:（）
A.涂厚层滑石粉包扎
B.剪去表皮用无菌纱布包扎
C.抽出水疱内液体消毒包扎
D.揭去表皮贴新鲜蛋膜
E.用1:5000呋喃西林清洁创面
69.机体长期不活动对心血管系统造成的影响不包括:（）
A.眩晕
B.直立性低血压
C.肺栓塞
D.深静脉血栓
E.高血压
70.为急性肺水肿患者给予酒精湿化给氧，其作用是:（）
A.刺激呼吸中枢
B.促使氧气快速湿润
C.吸收水分，减轻肺水肿
D.降低肺泡内泡沫的表面张力
E.刺激血管收缩，减少渗出
二.多选题(每题2分，共30分，多选、少选、错选均不得分)
1.护送病人入院时，做法正确的是:（）
A.危重病人要保持呼吸道通畅
B.外伤患者要注意其卧位
C.注意保暖
D.平车护送病人上坡时头要在后
E.护送护士要与病房护士进行交接班
2.发生艾滋病毒职业暴露后的预防性用药，叙述正确的是:（）
A.最好在4h内用药
B.最迟不得超过24h
C.即使超过24h，也应当实施预防性用药
D.最好在48h内
E.超过48h不须行预防性用药
3.预防住院患者跌倒的护理措施有:（）
A.为患者和家属提供书面的预防跌倒的健康教育宣传单
B.病人衣服、鞋码合适，穿防滑鞋
C.教会患者使用床头和沐浴间呼叫器、助行器
D.告知患者生活起居要严格遵行“3个30秒”
E.日常使用物品便于病人取放、厕所、卫生间铺穿防滑砖
4.在压疮预防护理中要做到的“六勤”是:（）
A.勤观察、勤翻身
B.勤按摩、勤擦洗
C.勤整理、勤更换
D.勤宣教、勤落实
E.勤走动、勤防护
5.口腔评估的内容包括:（）
A.口腔卫生及清洁状况
B.患者的自理能力
C.患者对口腔卫生保健知识的了解程度
D.患者对口腔护理的意见和要求
E.牙龈有无出血，有无义齿
6.长期卧床的病人消化系统会出现哪些改变:（）
A.腹泻
B.负氮平衡
C.便秘
D.胃肠蠕动减慢
E.腹肌张力增加
7.测量血压方法正确的是:（）
A.手臂位置保持与血压计零点、肱动脉、心脏同一水平
B.患者卷袖、露臂，手掌向上，肘部伸齐
C.袖带下缘距肘窝2－3cm，袖带松紧能放入一指为宜
D.听诊器放在肱动脉搏动最明显处
E.充气至肱动脉搏动消失，再升高20~30mHg，以每秒4mHg速度放气
8.对高热患者应采取哪些护理措施:（）
A.密切观察生命体征
B.卧床休息
C.保持病室空气清新、安静
D.鼓励患者多饮水
E.汗湿的衣服要及时更换
9.下列哪些情况需做青霉素过敏试验:（）
A.初次用药
B.停药三天以上
C.青霉素制剂更换批号
D.有青霉素过敏史
E.有食物、花粉过敏史
10.采集痰培养标本时应注意:（）
A.晨起采痰
B.先用漱口溶液漱口，再用清水漱口
C.痰标本内不能混入口水、唾液及其它分泌物
D.物品均需无菌
E.采集痰标本时注意无菌操作
11.防止输血引起溶血反应的措施是:（）
A.做好血型鉴定
B.做好交叉配血试验
C.严格执行血液保存规则
D.严格执行双人查对制度
E.避免血液加热或剧烈震荡
12.正确的给药原则是:（）
A.遵医嘱给药
B.严格执行双人核对制度
C.做好“三查八对”一注意
D.药物现配现用
E遵守安全用药原则
13.患者因痰液黏稠致呼吸困难，正确的做法是:（）
A.鼓励多饮水
B.超声雾化吸入
C.氧气吸入
D.必要时用吸引器吸痰
E.叩击患者肩胛部和脊柱部位
14.下列测量血压的方法哪些正确:（）
A.血压计袖带下缘距肘窝2－3cm
B.血压计与肱动脉和心脏要在同一水平面
C.不能在偏瘫、功能障碍、皮肤有破损肢体上测量
D.袖带松紧能放入一指为宜
E.充气至肱动脉搏动消失再升高30~50mmHg
15.禁止使用冷疗的部位是:（）
A.枕后、耳廓
B.心前区、腹部
C.腋窝
D.腹股沟、颈外侧
E.足底、阴囊
第二章 呼吸系统疾病病人护理第一节 呼吸系统相关知识要点
一、解剖、生理、病理要点:
呼吸道:鼻腔,咽,喉,气管,支气管(通气、清洁、温暖、湿润空气)
肺:(气体交换的主要部分)
呼吸系统作用：摄取氧气，排出二氧化碳，确保新陈代谢的正常进行和内环境的相对稳定。
二、常见症状护理要点:
（一)咳嗽咳痰
1.护理评估:（1）了解病史（2）观察咳嗽咳痰特点：咳嗽的性质,音色,节律,痰的色,质,量,气味,是否容易咳出（3）了解伴随症状和体征:与体位关系，有无发热、胸痛、呼吸困难、啰音等。（4）了解治疗及相关检查情况:用了哪些祛痰、镇咳药物（5）了解病人心理状态
(请思考：痰液颜色、气味与疾病的关系？)
2.护理诊断:（1）清理呼吸道无效:与无效咳嗽、痰液粘稠、疲乏、胸痛、意识障碍有关（2）有窒息的危险:与意识障碍、无力排痰、呼吸道分泌物增多阻塞呼吸道有关
请思考：如何对有咳嗽、咳痰症状的病人进行护理？
3.护理措施★:（1）湿化气道（2）翻身、扣背（3）指导有效咳嗽、咳痰（4）体位引流（5）机械吸痰
请思考：对痰液粘稠不易咳出的病人可采取哪些方法稀化痰液？为什么要翻身、扣背?
（二）咯血
1.护理评估:（1）了解病史（2）了解咯血量、色、性状★:小量咯血：<100ml/d 中等量咯血：100ml－500ml/d 大量咯血：＞500ml/d或300毫升/次（3）观察病人的生命体征，及时发现窒息（4）了解治疗及相关检查情况（5）了解病人心理状态
思考：如何及时发现病人窒息征兆？
2.护理诊断:（1）有窒息的危险:与意识障碍、大量咯血引起气道阻塞等有关
（2）有感染的危险:与血液潴留在支气管内有关
3.护理措施★:（1）休息与体位:小量咯血：静卧休息大量咯血：绝对卧床休息。协助病人平卧位,头偏一侧（2）避免用力排便，稳定病人情绪。（3）保持清洁舒适:及时为病人漱口，擦净血迹（4）病情观察:观察生命体征、意识、瞳孔、咯血特点，注意有无窒息先兆[窒息先兆：胸闷、气憋，唇甲发绀，面色苍白,冷汗，烦躁等。]（5）预防窒息:告知病人咯血时不能屏气，保持呼吸道通畅，备好抢救药品及物品(吸引器，气管插管等急救物品）。（6）窒息抢救护理★:1）及时清除呼吸道内积血:▲立即取头低足高俯卧位▲轻拍背部促进病人将积血咯出▲迅速鼻导管吸痰，或气管插管或气管镜直视下吸痰2）高流量吸氧3）建立静脉通道，遵医嘱用药（止血、镇静、止咳）4）稳定病人情绪[注意：大咯血使用垂体后叶素时，要控制滴速；高血压，冠心病，心衰和孕妇禁用]5）密切观察病情，警惕再次窒息：观察病人的生命体征，咯血的量、色、性质及出血速度等。6）必要时配血、输血
（三）肺源性呼吸困难(请思考：肺原性呼吸困难的类型及病因)
1.护理评估:（1）病史（2）呼吸困难特点:起病情况、类型 、呼吸频率、深度和节律的变化。评估呼吸困难和缺氧的程度，了解伴随症状（3）治疗及相关检查情况:使用抗生素、祛痰药情况，胸片、痰液检查、动脉血气分析情况
（5）病人心理状态、睡眠情况
2.护理诊断:（1）气体交换受损 :与肺部病变使呼吸面积减少，支气管平滑肌痉挛使气道狭窄或肺气肿有关（2）低效性呼吸形态:与支气管平滑肌痉挛使气道狭窄有关
3.护理措施:（1）休息与环境:采取合适的体位,如半卧位或端坐位，必要时设置跨床小桌，方便病人休息
（2）协助病人排痰:保持呼吸道通畅
（3）按医嘱正确氧疗★:
▲ 一般缺氧而无二氧化碳潴留者：可用一般流量（2～4L/min）、浓度（29%～37%）给氧。
▲ 严重缺氧而无二氧化碳潴留者：可用面罩短时间、间歇高流量（4～6L/min）、高浓度（45%～53%）给氧。▲ 缺氧而有二氧化碳潴留者（PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg）：可用鼻导管或鼻塞法持续低流量（1～ 2L/min）低浓度（25%～29%）给氧
（4）及时观察氧疗疗效：及时调整吸氧浓度和流量（5）注意湿化氧气：定时更换消毒吸氧装置,防治交叉感染
（四） 胸 痛
1.护理评估:（1）了解病史（2）了解胸痛部位、性质、程度、持续时间等（3）观察伴随症状和体征：是否伴有发热、咳嗽、咯血、呼吸困难、发绀、休克等不适。（4）了解治疗及相关检查情况：如用镇痛药情况、胸片、痰液情况。（5）了解病人心理状态
2.护理诊断:（1）疼痛 与胸壁病变、胸腔内脏器疾病有关（2）焦虑 与担心疾病预后有关
3.护理措施:（1）休息与体位:采取合适体位，保证病人良好的休息（2）稳定病人情绪（3）指导缓解疼痛方法
请结合已学知识思考：如何指导病人缓解疼痛？
课堂小结:1. 呼吸系统常见症状有：咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、胸痛
2. 呼吸系统症状的主要护理措施有：（1）促进排痰护理、保持呼吸道通畅；
（2）窒息抢救护理
（3）正确实施氧疗等
第二节 急性呼吸道感染(急性上呼吸道感染,急性气管-支气管炎)
思考:1、你生活中有无患感冒的经历？有何表现？病程多长？
2、患感冒的病因有哪些？
急性上呼吸道感染:
评估病人:一、病因与发病机制:1. 病毒（多数由病毒引起）2. 细菌:机体抵抗力、呼吸道防御功能降低--->上呼吸道原有细菌或外界侵入病毒、细菌繁殖
二、 临床表现:1．普通感冒2．急性病毒性咽炎: 咽部不适3．急性喉炎:声嘶，疼痛4．细菌性咽、扁桃体炎:起病急，咽痛,畏寒，发热（高热）
三、检查及诊断:
（一）检查:1．血象:病毒感染时：白细胞计数正常或偏低,分类淋巴细胞升高细菌感染时：白细胞计数与中性粒细胞计数增多2．病毒、病毒抗体的检测，细菌培养
（二）诊断:1.有受凉或与上感病人接触史2.有鼻塞、流涕、咽喉痛、全身乏力、发热、全身酸痛和头痛等症状3.查体仅有上呼吸道粘膜充血和水肿
制定计划:
四、治疗要点:1.对症治疗:退热，止痛，祛痰等2．病因治疗:抗病毒，抗菌3．中草药治疗
五、护理诊断/问题 :1.体温过高:与病毒和（或）细菌感染有关
实施护理
六、护理措施★:1．休息和饮食: 发热期间卧床休息，清淡易消化饮食，多饮水。
2．对症护理:（1）高热护理（2）保持呼吸道通畅
3. 消毒隔离，防止交叉感染
4.病情观察，警惕并发症
(伴有耳痛、耳鸣、听力减退、外耳道流脓――警惕中耳炎发生
若病人发热、头痛加重，伴脓涕，鼻窦有压痛――警惕鼻窦炎
恢复期若出现眼脸水肿、心悸、关节痛等症状――警惕心肌炎，肾炎或风湿性关节炎)
5．用药护理:遵医嘱服药注意疗效
6. 健康指导:防寒保暖，增强机体抵抗力，及时诊治
效果评价:评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理的身心反应.
急性气管-支气管炎
评估病人
一、病因与发病机制
（一）病因:1．感染病毒或细菌2．理化因素或过敏反应
（二）发病机制:病因刺激--->气管、支气管粘膜充血、水肿、感染
二、 临床表现:1.急性上呼吸道感染症状2.咳嗽、咳痰3.体征:两肺呼吸音粗、两肺散在干湿啰音
三、检查及诊断:
(一)检查:1. 血常规: 结果与急性上呼吸道感染相似
2. 痰涂片或培养: 可发现致病菌
3. X线胸片：大多正常或肺纹理增粗
（二）诊断:▲上呼吸道感染病史▲咳嗽、咳痰，两肺散在干、湿啰音▲血象和X线胸片检查供参考
制定计划
四、治疗要点:1．病因治疗:抗病毒，抗菌2．对症治疗:止咳，祛痰等
实施护理
五、护理诊断/问题及措施:
（一）护理诊断/问题:1.气体交换受损:与支气管痉挛有关
2.体温过高 :与气管-支气管感染有关
（二）护理措施:基本同上呼吸道感染
效果评价
评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理的身心反应。
课堂小结:1.急性上呼吸道感染主要是咽喉部痒痛症状
2.急性气管-支气管炎主要是咳嗽、咳痰
3.由病毒引起时，血象不高；由细菌引起时,白细胞增高
4.治疗、护理主要针对病因和对症.
第三节 慢性阻塞性肺疾病( COPD )★
慢性支气管炎阻塞性肺气肿
概 述
1. COPD:(1)一种具有气流受限特征的肺部疾病
(2)且气流受限不完全可逆,呈进行性发展
(3)与慢性支气管炎及肺气肿密切相关
2.慢性支气管炎:气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性、非特异性炎症
3.阻塞性肺气肿:肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张并伴有肺泡壁的细支气管的破坏
4.COPD与慢性支气管炎及阻塞性肺气肿的关系？
当慢性支气管炎和（或）肺气肿病人肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时，可视为COPD。
慢性支气管炎★(简称：慢支)
评估病人
病例导入:病人，男，65岁，咳嗽、咳痰20余年，每年秋冬季节明显，且持续3～4个月。近1周咳嗽加重，伴发热。查：T38℃，P116次/分，R32次/分，P130/75mmHg，双肺可闻及湿啰音。初步诊断为：慢性支气管炎（急性发作期)
结合上述病例请思考该病人：
1.为什么诊断为慢性支气管炎？2.该病的主要病因是什么？ 3.怎样治疗、护理？
一、病因与发病机制
（一）病因:1.吸烟——导致慢支发生的最重要因素2.呼吸道感染3.理化因素4.气候因素（寒冷)5.其他：过敏反应、营养状态等
（二）发病机制:各种病因--->气道粘膜损伤，纤毛运动受抑制巨噬细胞吞噬功能降低，粘液分泌增加--->粘膜、软骨萎缩，细支气管和肺泡壁结构破坏
二、临床表现
（一）症状:慢性咳嗽，咳痰或伴喘息
（二）体征:1.早期可无任何异常体征2.伴感染时双肺可闻及湿啰音
（三）分型:单纯型（咳，痰）；喘息型（咳、痰、喘）
单纯型：主要表现为咳嗽、咳痰
喘息型：除有咳嗽、咳痰外尚有喘息，伴有哮鸣音，喘鸣在阵咳时加剧，睡眠时明显
临床分期:
急性发作期：在一周内出现脓性痰，痰量明显增多，或伴有发热等炎症表现，或咳、痰、喘任何一项明显加剧
慢性迁延期：有不同程度的咳、痰、喘迁延到一个月以上者
临床缓解期：症状基本消失或偶有轻微咳嗽和少量痰液，保持在两个月以上者
三、检查及诊断:
辅助检查:1.血常规2.WBC、N^3.喘息型还伴E^4.X线检查早期往往无异常，病程长者有肺纹理增多，增粗，以两肺中下野为著5.呼吸功能检查6.痰液检查:涂片可见大量中性粒细胞，培养可检出致病菌
（二）诊断:每年咳嗽、咳痰3个月以上连续两年或以上排除其他已知原因的慢性咳嗽
制定计划
四、治疗要点
自学、讨论急性发作期常用那些药品？
（一）急性发作期:1.控制感染2.止咳祛痰3.解痉平喘
（二）慢性迁延期（同上）
（三）临床缓解期:1.增强体质2.避免各种致病因素3.加强营养
五、护理诊断/问题: 1．清理呼吸道无效或低效：与无效咳嗽、痰液粘稠有关
2．体温过高:与慢支并发感染有关
实施护理
六、护理措施 ★
1.休息与活动:(1)急性发作期就绝对卧床休息(2)呼吸困难者取半卧位(3)注意充足的睡眠
(4)缓解期劳逸结合，避免剧烈运动、突然用力，以防并发症发生
2.饮食:(1)能进食者应给予高蛋白、高维生素、高热量、易消化、含钾丰富饮食
(2)多饮水，戒烟戒酒，保持大便通
(3)水肿病人限制水钠的摄入
3.对症护理：咳嗽、咳痰护理：(1)深呼吸和有效咳嗽：有助于气道远端分泌物的排出
(2)湿化和雾化疗法：多饮水，遵医嘱每天用生理盐水、硫酸庆大霉素、α-糜蛋白酶等药物雾化吸入
(3)胸部叩击与胸壁震荡(4)体位引流(5)机械吸痰
4.遵医嘱合理应用抗生素:结合药理学思考常用抗生素应用护理
根据病原菌药物敏感试验选用抗生素:
如红霉素、罗红霉素对革兰阳性球菌和支原体有效
羟氨苄青霉素、头孢呋辛、头孢克洛等对革兰阴性和阳性菌均有效
氧氟沙星对革兰阴性菌作用更强，适用于对青霉素和头孢菌素类过敏者
▲青霉素：询问过敏史，现配现用，按时用药
▲头孢菌素：与青霉素类之间有部分交叉过敏反应
▲大环内酯类：宜餐后服用
▲氨基糖苷类：注意耳，肾毒性
5.病情观察：(1)观察病人咳、痰、喘的发作时间及诱发因素，尤其是痰液的性质和量。评估临床分型、分期，如单纯型或喘息型、急性发作期或慢性迁延期。(2)观察有无呼吸困难和剧烈咳嗽、咳痰，有无畏寒、发热、心悸等。
6.健康指导:(1)首先是戒烟(2)向病人及家属进行本病知识的宣传教育(3)注意保暖，预防感冒(4)合理饮食(5)劳逸结合，增强体质
病例分析
1．诊断分析: 病人有反复慢性咳嗽、咳痰病史，符合慢支诊断标准，因没有喘息证据，属于单纯型。近1周有严重感染，处于急性发作期。
2、护理分析: (1)咳嗽、咳痰10余年，症状加重1周——保持呼吸道通畅，观察排痰情况(2)咳黄脓痰——配合应用抗生素(3)发热——发热护理(4)体弱——饮食、休息护理(5)本病知识缺乏——健康指导
课堂小结:1. 慢支是支气管非特异性炎症，吸烟、寒冷、呼吸道感染是最重要病因。
2. 主要症状咳、痰、喘。咳、痰、喘，每年持续三个月，连续两年或以上，排除其他疾患，即可诊断。
3. 治疗护理重点保持呼吸道通畅，急性发作期抗感染。
阻塞性肺气肿★(简称：肺气肿)
评估病人
病例导入:病人，男，69岁，吸烟40年，反复咳嗽、咳痰30年，每年发作持续超过3个月。呼吸困难5年。体检：体温38.6℃，脉搏102次/分，呼吸26次/分，血压130/70mmHg。神志清楚，口唇发绀，桶状胸，呼吸运动减弱，语颤减低，叩诊过清音，双肺满布哮鸣音。血常规：白细胞12.2×109/L。X线:两肺透亮度增加。初步诊断为:慢支,阻塞性肺气肿。
结合上述病例请思考：1、为什么初步诊断为慢性支气管炎、阻塞性肺气肿？
2、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、COPD三者之间有什么关系？
3、怎样治疗、护理？
慢性阻塞性肺疾病:(1)COPD：chronic obstructive pulmonary disease(2)具有共同的不可逆性气道阻塞的病理改变和阻塞性通气功能障碍的一组疾病(3)包括慢支、肺气肿、合并肺气肿的部分哮喘等疾病(4)死因顺位：全球第4(5)发病情况：随年龄增长,男>女,北>南,冬季>夏季
一、病因与发病机制:
（一）病因吸烟是最重要的因素:(1)外因:理化因素,吸烟,感染,气候,过敏因素,职业因素
(2)内因:呼吸道局部防御功能及免疫功能降低
自主神经功能失调：副交感反应性增高
（二）发病机制:慢性支气管炎持续发展--->支气管壁破坏，管腔狭窄，肺泡壁破坏，空气进大于出。--->肺气肿
身体评估:(1)原发病的表现：咳、痰、喘(2)肺气肿的表现：逐渐加重的呼吸困难
(3)缺氧的表现：紫绀、头痛、嗜睡、神志恍惚
二、临床表现★
（一）症状:慢性咳嗽，咳痰＋逐渐加重的呼吸困难
（二）体征:1.视诊：胸廓前后径增大（桶状胸）、呼吸运动减弱
2.触诊：语颤减弱或消失
3.叩诊:呈过清音，心浊音界缩小或不易叩出，肺下界和肝浊音界下移。
4.听诊：呼吸音普遍减弱，呼气延长，心音遥远。
（三）分期:1.急性加重期2.稳定期
（四）并发症: 肺心病，自发性气胸，呼吸衰竭等
（五）临床分型:气肿型、支气管炎型、混合型
三、检查及诊断:
（一）检查:1.X线检查:两肺野透亮度增加,胸腔前后径增大
2.肺功能检查:RV/TLC>40% ，FEV1/FVC＜70%，是判断气流受阻的主要客观指标
3.动脉血气分析：COPD时PaO2降低，PacO2升高。
（二）诊断:慢支病史逐渐加重的呼吸困难肺气肿体征呼吸功能异常及X线改变.
制定计划
四、治疗要点★
COPD:1. 急性加重期:（1）控制性氧疗：给予持续低流量吸氧★（2）控制感染（3）支气管舒张药的应用（4）糖皮质激素应用（5）其他：促进排痰，补充水、电解质等.
2. 稳定期治疗:（1）避免诱因（2）止咳祛痰：用支气管舒张药（3）长期家庭氧疗（LTOT ）★
(具体方法见护理)
长期家庭氧疗指征：(1)PaO2≤55mmHg或SaO2≤80%,有或没有高碳酸血症；
(2)PaO255～70mmHg或SaO2≤89%，并有肺动脉高压、右心衰或红细胞增多症
（4）康复治疗★:呼吸功能锻炼肌肉训练营养支持精神治疗等
（5）免疫调节治疗：如核酪注射液、胸腺素注射液、死卡介苗精制品注射液等
五、护理诊断/问题
1．气体交换受损：与呼吸道阻塞、肺组织弹性降低、残气量增加引起通气和换气功能障碍有关
2．清理呼吸道无效或低效：与呼吸道炎症、阻塞、痰多、痰稠、无力咳嗽有关
实施护理
六、护理措施★
1.早期：（同慢支及COPD稳定期护理）
2.COPD急性加重期 :（1）休息与体位：协助半卧位、坐位或适当抬高床头
（2）保持呼吸道通畅(如何保持？)
（3）氧疗护理：持续低流量吸氧。(为什么？)
（4）用药护理：观察药物疗效及不良反应，禁止随意乱用止咳药、安眠药、镇静药；
（5）病情观察：▲生命体征（尤其呼吸的观察）▲咳嗽咳痰的情况▲缺氧及二氧化碳潴留的症状和体征▲动脉血气分析等。
3.COPD稳定期:(1)休息与体位：合理休息，酌情采取半卧位、上身前倾位，端坐位，站立时后背部要有支撑点
（2）饮食：高蛋白、热量、维生素,易消化，避免过多的糖类、产气食物
（3）长期家庭氧疗护理：提醒病人及家属注意用氧安全,严格遵医嘱控制氧流量，氧流量为每分钟1～2L，吸氧时间>15h/d
（4）呼吸功能锻炼★:缩唇腹式呼吸，呼吸操，全身运动
（5）心理护理
（6）健康指导:避免诱因（戒烟）、 康复锻炼 、 家庭氧疗
效果评价:评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理的身心反应。
病例分析:
1．诊断分析:病人有吸烟、慢支病史，有桶状胸、肺气肿体征，X线胸片显示两肺透亮度增加，符合慢性支气管支、阻塞性肺气肿诊断，又因为病人近期有发热、咳黄脓痰、白细胞升高情况，所以初步诊断为慢支急性发作期 、阻塞性肺气肿。
2、护理分析: (1)黄脓痰不易咳出，发热，白细胞升高——保持呼吸道通畅，观察排痰情况，配合应用抗生素、祛痰药，发热护理
(2)呼吸困难——持续低流量吸氧
(3)用支气管扩张药、糖皮质激素——用药护理
(4)营养失调：低于机体需要量——饮食护理
(5)吸烟——指导戒烟，避免寒冷等.
课堂小结:1、 肺气肿典型症状是咳、痰、喘基础上出现逐渐加重的呼吸困难.
2、COPD时，有桶状胸、呼吸运动弱、语颤减弱、叩诊过清音、呼吸音减弱。
3、病情加重诱因：吸烟、寒冷、呼吸道感染。
4、治疗护理重点是持续低流量吸氧及稳定期呼吸功能锻炼。
第四节 慢性肺源性心脏病 ★(简称：慢性肺心病)
评估病人
病例导入:病人，男，67岁，吸烟40余年，慢支病史20余年，气短5年。检查：T36℃，P96次/分，R20次/分，BP130/85mmHg，桶状胸，双肺叩诊过清音，触觉语颤减弱,肺泡呼吸音减弱。心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1.0cm。辅助检查:白细胞11.0×109／L。X线:双肺透亮度增加,肺动脉扩张。初步诊断为:慢性肺心病。
结合上述病例请思考：1.为什么诊断为慢性肺心病？2. 慢性肺心病与COPD关系的关系?3.如何治疗、护理？
概 述:慢性肺心病是由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起的肺组织结构和（或）功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高使右心扩张、肥大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。
一、病因与发病机制:
（一）病因:1.慢性支气管、肺疾病：我国最常见病因COPD
2.严重的胸廓畸形3.肺血管疾病. 4.其他：神经肌肉疾病、睡眠呼吸暂停综合征等
（二）发病机制:1.肺动脉高压的形成:（1）功能性因素:缺氧，高碳酸血症，呼酸；
（2）解剖性因素:慢支反复发作、加重，肺泡壁破坏，毛细血管网毁损，肺血管解剖结构重塑
病机:(书上图）
二、临床表现★
（一）肺、心功能代偿期：1.原发病表现 ；2.肺动脉高压表现，右心室肥大表现；
（二）肺、心功能失代偿：1.呼吸衰竭：(1)常见诱因：急性呼吸道感染
(2)表现为：呼吸困难加重，严重者嗜睡、瞻妄等肺性脑病的表现
请思考：什么是肺性脑病？肺性脑病又称二氧化碳麻醉，呼衰时随二氧化碳潴留的加重而出现。表现为：神志淡漠，肌肉震颤或扑翼样震颤，抽搐，昏睡、昏迷等。
2.右心功能衰竭:（1）症状：原发病症状加重，心悸、消化系统症状
（2）体征：发绀，颈静脉怒张，心率增快、杂音，肝大、压痛，肝颈静脉返流征阳性，水肿
3．并发症:水、电解质、酸碱平衡紊乱、肺性脑病、心律失常、休克、消化道出血、DIC等。
(肺性脑病是慢性肺心病死亡的主要原因。)
三、检查及诊断 :
（一）检查:1．X线检查：肺动脉高压和右心室肥大的征象
2．血象检查：红细胞和血红蛋白可升高，急性感染时白细胞总数增加
3．血气分析：低氧血症和（或）高碳酸血症
4．心电图检查：右心室肥大、肺型P波
（二）诊断:慢支、肺气肿或其他胸肺疾病病史肺动脉高压、右心室增大和或右心衰竭X线、EKG、超声有右心肥厚增大征象
制定计划
四、治疗要点★:
（一）肺、心功能代偿期:同肺气肿稳定期
（二）肺、心功能失代偿期:(原则：以治肺为本，治心为辅★)
1．呼吸衰竭治疗：见本章第五节
2．控制心衰:（1） 控制感染，改善呼吸（2）使用利尿剂原则：缓慢、小量、间歇（3）强心剂应用：注意应用指征，警惕洋地黄中毒（4）血管扩张药
五、护理诊断/问题:
1．气体交换受损 与低氧血症、二氧化碳潴留、肺血管阻力增高有关
2．清理呼吸道无效 与呼吸道感染、痰液过多、粘稠有关
3．潜在并发症：肺性脑病
实施护理
六、护理措施 ★
1．休息、活动:（1）代偿期：同肺气肿护理
（2）失代偿期：绝对卧床休息，注意生活护理，注意采取利于呼吸的体位
（3）改善睡眠
2．饮食:（1）出现腹水，水肿，尿少：限制钠水的摄入（2）高蛋白，高维生素，高纤维素饮食（3）少食多餐
3.皮肤护理 注意预防压疮的发生。
4.病情观察：生命体征、神志、尿量、呼吸等
5.保持呼吸道通畅：改善通气并给予氧疗,持续低流量低浓度给氧
6、用药护理注意事项:（1）用利尿剂：观察尿量、电解质情况，及时遵医嘱纠正水电解质紊乱
（2）用洋地黄：用前遵医嘱纠正缺氧和低钾血症，注意观察副作用及毒副反应
（3）用血管扩张剂：注意观察心率、血压
（4）用抗生素：注意观察感染是否得到控制,有无继发真菌感染
7．心理护理 安慰解释，树立治疗信心8．健康指导 基本同COPD
病例分析
1．诊断分析:该病人有吸烟史，慢支史；气短5年，桶状胸，双肺叩诊过清音，语颤减弱，呼吸音减弱。X线：透亮度增加，肺气肿诊断；心尖搏动位于锁骨中线外1.0cm，有肺动脉高压、右心大。初步诊断为：慢性肺心病。
2、护理分析: (1)气短—— 半卧位或坐位，长期家庭氧疗，呼吸功能锻炼
(2)活动无耐力—— 生活护理
(3)本病知识缺乏—— 指导戒烟，避免寒冷等不良刺激
课堂小结:▲ 慢性肺心病主要病因：COPD
▲表现：失代偿期表现为呼吸衰竭、右心衰竭
▲治疗：治疗原则治肺为本，治心为辅
▲护理重点：控制感染、改善通气、合理氧疗
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