按病种付费实施方案(试行)
为进一步完善我省新农合终末期肾病等6种重大疾病医疗保障工作，在总结评价农村儿童白血病、先天性心脏病按病种付费试点工作的基础上，结合我省实际，决定在全省范围内开展新农合终末期肾病等6种重大疾病按病种付费并提高医疗保障水平，特制定本实施方案。
一、新农合按病种付费重大疾病病种范围
1、终末期肾病：具体报销病种为：慢性肾功能衰竭(尿毒症)。
2、妇女“两癌”：乳腺癌、宫颈癌。
3、重性精神病：包括病种为：精神分裂症、躁狂性精神病、双相情感障碍、偏执性精神病、癫痫伴发精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。
4、耐多药性肺结核。
5、艾滋病机会性感染。具体报销病种为：
(1)细菌性感染。细菌性肺炎、细菌性肠炎、败血症、细菌性脑膜炎。
(2)病毒性感染。CMV视网膜炎、单纯疱疹病毒感染、带状疱疹病毒感染。
(3)寄生虫感染。弓形体脑炎、隐孢子虫病。
(4)真菌感染。卡氏肺囊虫肺炎(PCP)、口腔和食道念珠菌感染、隐球菌脑膜炎。
二、定点救治医院
省卫生厅择优选择服务能力强、诊治条件好、技术水平高的新农合定点医院作为贵州省重大疾病定点救治医院，确保重大疾病患者的医疗安全和医疗质量。
贵州省重大疾病定点救治医院的确定方式：凡符合相关重大疾病定点救治医院条件(附件1)的各级新农合定点医疗机构，按照自愿申报的原则，向所属 卫生行政部门或新农合管理机构提出申请，由所属卫生行政部门或新农合管理机构初审合格后逐级上报至省卫生厅，省卫生厅根据相关重大疾病定点救治医院条件并综合考虑医院实际收治能力，确定贵州省重大疾病定点救治医院名单。
首批新农合终末期肾病等6种重大疾病的定点救治医院名单见附件2。
三、补偿范围、办法及补偿标准
(一)同时符合以下条件的患者，列入重大疾病按病种付费范围
1、患者须参加新农合。
2、患者疾病诊断及主要治疗方法须同时符合本方案规定的重大疾病范围。
3、患者须在相关重大疾病定点救治医院救治。
4、患者按规定治疗方法治疗所发生的当次住院(或门诊)医药费用。
(二)重大疾病患者以下医药费用，不列入重大疾病按病种付费范围
1、重大疾病患者不在相关重大疾病定点救治医院治疗、采取非本方案规定的治疗方法、因强化维持等治疗再次住院(或门诊)发生的医药费用，均不列入重大疾病按病种付费范围，按新农合统筹地区原补偿方案进行补偿。
2、在一个参合年度内，重大疾病患者同一个疾病过程(指同疾病诊断同治疗方法)限享受一次本方案规定的补偿政策，再次住院发生的医药费用，按新农合统筹地区原补偿方案进行补偿。
3、主要费用已由其他项目予以减免的重大疾病患者，不再享受本方案规定的补偿政策，剩余费用按新农合统筹地区原补偿方案进行补偿。
(三)重大疾病平均医药费用定额标准及费用支付
1、依据《贵州省终末期肾病等6种重大疾病规范化诊疗方案(2012年版)》(另文下发)及近年医药费用水平，确定各重大疾病病种平均医药费用的定额标准(以下简称定额标准)，实施即时结报。
(1)终末期肾病。
确诊为慢性肾功能衰竭(尿毒症)的患者，适宜腹膜透析或血液透析治疗的，在自愿的前提下，具备手术指征的，实施“自体动脉-静脉内瘘成型术”，建立腹膜透析或血液透析通路，门诊医药费用为人民币0.3万元/例，住院医药费用为人民币1.5万元/例，住院期间腹膜透析或血液透析治疗的费用应包含在 内。
出院后继续血液透析或腹膜透析、用药、检查等治疗，医药费用最高限价如下：
透析方法
限 价
次 数
备 注
血液透析
480元以下（使用一次性血液透析器）
每月不超过9次
补偿费用包括管道及透析器1套（一次性）、透析液1人份、穿刺针2支、生理盐水（500ml）6瓶、抗凝剂、消毒耗材和血液透析操作、药品费、监测费（含口服药品，不含输血等费用）。
血液滤过
1000元以下
每月不超过4次
血液灌流
1900元以下
每月不超过1次
腹膜透析
腹膜透析液 34.6元/袋
每天4-5袋
补偿费用包括：外接短管及碘液微型盖（4—5个/天）、消毒耗材、腹膜透析操作、药品费、监测费（含每次随访化验费、治疗费、耗材空针10支、采血针2支、无菌培养瓶5个，不含输血等费用）。
腹膜平衡试验
500元/次
每年不超过5次
Kt/V测定
500元/次
每年不超过5次
更换腹膜透析短管
340元/次
每年不超过3次
血液透析每年为人民币9.5万元/例，腹膜透析每年为人民币9万元/例。药品包括：尿毒症性心肌病治疗用药：硝酸甘油、左卡尼丁、曲美他嗪、硝酸异山梨酯缓释片肾性贫血治疗用药：促红素、铁剂、叶酸维生素B12肾性高血压治疗用药：硝苯地平片、卡托普利片、苯磺酸氨氯地平缓释片、硝苯地平 控释片、非洛地平缓释片、左旋苯磺酸氨氯地平片、卡维地洛、倍他洛克、厄贝沙坦、氯沙坦肾性骨病治疗用药：碳酸钙、氢氧化铝、α-骨化醇尿毒症胃肠粘 膜病变治疗用药：雷利替丁、奥美拉唑、泮托拉唑、硫糖铝制剂血透抗凝溶栓药物：低分子肝素钙、低分子肝素钠、肝素钠、尿激酶。
(2)乳腺癌。
对确诊的患者，自愿的前提下，具备手术指征的实施“乳腺癌切除术(包括乳腺癌保乳术、乳腺癌根治术、乳腺癌改良根治术等)”治疗(含术前或术后 一次化疗)，各定点医疗机构收治医药费用标准见附件2不具备手术指征的直接实施门诊或住院化疗、放疗或术后需实门诊或住院施化疗、放疗的，各定点医疗机 构每年化疗、放疗全程医药费用标准见附件2。
(3)宫颈癌。
对确诊的患者，自愿的前提下，具备手术指征的实施“根治性全子宫切除+腹膜后淋巴结切除术(含经腹腔镜下子宫切除术)”治疗(含术前或术后一次 化疗)，各定点医疗机构收治医药费用标准见附件2不具备手术指征的直接实施门诊或住院化疗、放疗或术后需实施门诊或住院化疗、放疗的，各定点医疗机构每 年化疗、放疗全程医药费用标准见附件2。
(4)重性精神病。
确诊为精神分裂症、躁狂性精神病、双相情感障碍、偏执性精神病、癫痫伴发精神障碍、精神发育迟滞(伴发精神障碍)的患者，实施住院规范化治疗：
①对住院天数在31-75天范围内的重性精神病住院医药费用，三级及以上专科医院为人民币0.8万元/例/次三级及以上综合医院为人民币0.7万元/例/次二级专科医院为人民币0.6万元/例/次二级综合医院及一级专科医院为人民币0.5万元/例/次。
②无论何种原因，重性精神病患者当次住院时间≤30天且住院费用未达到定额标准的，按实际发生的住院医药费用支付。
③无论何种原因，重性精神病患者当次住院时间>75天，从第76天起发生的医药费用，另计一次住院费用，并按照统筹地区原补偿方案进行补偿。
④达到临床治愈标准出院后，病情需要继续门诊治疗的，其门诊服药、检查等费用纳入新农合门诊大病就医补偿范围。
(5)耐多药性肺结核。
耐多药肺结核(ICD-10: A15.0、A15.1)实行门诊或住院规范治疗。门诊治疗费，住院治疗费、出院后继续在门诊行注射或口服药物治疗的费用、定期检查等费用标准为人民币1.8万元/例/年。
(6)艾滋病机会性感染。
确诊为细菌性感染(细菌性肺炎、细菌性肠炎、败血症、细菌性脑膜炎)、病毒性感染(CMV视网膜炎、单纯疱疹病毒感染、带状疱疹病毒感染)、寄 生虫感染(弓形体脑炎、隐孢子虫病)、真菌感染(卡氏肺囊虫肺炎(PCP)、口腔和食道念珠菌感染、隐球菌脑膜炎)的艾滋病机会性感染患者，实行规范化治疗，住院医药费用为人民币0.3万元/例/次，达到临床治愈标准，应当出院。病情需要继续门诊治疗的，其门诊服药、检查等费用纳入新农合门诊大病就医补偿 范围。
2、新农合基金付费。按照前款确定的定额标准，终末期肾病新农合基金按照90%的支付比例，其余疾病新农合基金按照80%的支付比例，对每例重大疾病住院(或门诊)患者实行定额付费(打包付费)。
3、重大疾病患者付费。以核定的各重大疾病病种定额标准的医药费用为基数，终末期肾病患者按10%的自付比例、其余重大疾病患者按20%的自付比例支付个人承担的费用。符合医疗救助条件的病人，在新农合按病种付费支付后，自付部分费用按当地救助标准进行救助。
4、新农合基金对重大疾病患者的定额补偿，不设起付线，不受新农合报销药品目录与诊疗项目目录限制，且不受患者当年新农合统筹基金最高封顶线控制。
5、因自动出院、转院、死亡等特殊原因，重大疾病患者中途退出主要治疗且医药费用未达到定额标准的50%，按实际发生的住院医药费用，新农合基金与重大疾病患者分别按照80%、20%的比例支付。
6、合理性超临床路径治疗费用审批，对于确需脱离临床路径治疗或需要配合临床路径外治疗的病例，由定点医疗机构填写《贵州省农村居民重大疾病救治费用超支病例费用申请表》(附件3)，于年终向省合医办提出审核申请，省合医办定期组织专家对超临床路径治疗费用的合理性进行审批。定点医疗机构同一病种年度申请合理性超临床路径的病例数不得高于本院收治该病种总病例数的5%。
四、门诊、住院、报销与结算流程
(一)重大疾病患者携带参合证(或卡)、身份证(或户口簿)等到定点救治医院就诊(凡证件不齐的重大疾病患者，须回当地新农合统筹地区经办机构办理相关参合与年龄的证明)，对确诊为按病种付费范围的重大疾病患者，由主诊医师填写《贵州省新型农村合作医疗重大疾病确诊单》(附件4)，定点救治医院 审查患者参合身份，标注“新农合重大疾病”，按重大疾病类别进行管理。对需要住院治疗的重大疾病患者，开具入院通知单。对不需住院、经门诊治疗的重大疾病患者(如终末期肾病、妇女“两癌”放化疗、耐多药性肺结核等)进行门诊治疗。
(二)重大疾病患者住院治疗时，按该病种定额标准的20%预交住院费用，重大疾病患者出院时，按当次住院实际医疗费用的20%，结清个人自付费用，其预交的住院费用多退少补。门诊治疗的按患者与医疗机构签定协议情况，分次支付规定自付费用。
(三)定点救治医院严格按《贵州省终末期肾病等6种重大疾病规范化诊疗方案(2012年版)》诊疗。诊疗结束，完整填写(或HIS系统自动生 成)两份《贵州省重大疾病新农合补偿结算单》(新农合信息系统自动生成)，签字、盖科室公章后交医院农合办。医院农合办审核盖章(一份留存，一份在结算时 交患者所在地新农合统筹地区经办机构)，并按有关规定上报重大疾病医疗服务及基金补偿信息。终末期肾病门诊透析、妇女“两癌”化疗、放疗及耐多药性肺结核 患者，先由救治定点医院与患者签订一年或整个周期治疗协议，医院将协议报送患者所在地新农合统筹地区经办机构，经办机构可将定额费用预拨至定点医院。
(四)定点救治医院申请新农合结算方式。定点救治医院农合办提交重大疾病患者的①《贵州省重大疾病新农合补偿结算单》②出院小结(门诊治疗终 末期肾病、妇女“两癌”放化疗、耐多药性肺结核患者需门诊治疗小结)③全额费用发票，定期向患者所在地的新农合统筹地区经办机构申请拨付新农合基金应定 额支付的费用。
(五)统筹地区新农合经办机构收到定点救治医院重大疾病结算申请资料后，在10个工作日内完成审核，按照新农合基金定额支付标准，向定点救治医院拨付资金。
五、组织管理
(一)省卫生厅确定重大疾病范围、定点救治医院、定额标准、新农合基金支付比例、自付比例、住院与补偿结算流程。对重大疾病实际医疗费用水平进行监测与定期评价，随重大疾病实际费用水平、高值耗材价格、医疗服务价格标准等重大调整或变化及时调整定额标准，建立定额标准动态调整机制。
(二)省卫生厅根据卫生部临床路径或诊疗规范，组织省级专家组制定《贵州省终末期肾病等6种重大疾病规范化诊疗方案(2012年版)》省农村合作医疗管理办公室依据重大疾病规范化诊疗方案和医疗服务协议，对定点救治医院服务行为进行日常监管。
(三)定点救治医院应严格审查与确认患者参合身份、实际年龄以及是否符合重大疾病范围。对不符合重大疾病范围的患者应做好政策解释工作。承诺并严格按照《贵州省终末期肾病等6种重大疾病规范化诊疗方案(2012年版)》，规范医疗服务行为与收费行为，保证医疗安全和医疗质量，主动接受监管。定点 救治医院不得拒收、推诿危重重大疾病患者不得将重大疾病范围之外的病种(或治疗方法)升级或串换为重大疾病范围内病种(或治疗方法)，增加新农合基金支 出不得减少重大疾病规范化诊疗方案中包含的诊疗项目与服务内容，损害患者的利益不得将重大疾病规范化诊疗方案包含的医药费用通过外购处方、门诊处方、 门诊检查、外院检查、分解住院、分解费用等各种方式排除在当次住院医药费用之外，让患者自付，增加患者经济负担。
(四)定点救治医院违反上款规定，按病种分别累计，对造成患者医药费用增加在1万元以下或造成新农合基金流失在1万元以下的，除追回损失资 (基)金外，省卫生厅给予通报批评处理，责令整改对造成患者医药费用增加在1万元(含)以上或造成新农合基金流失在1万元(含)以上的，除追回损失资 (基)金外，省卫生厅依法依规给予暂停或取消该病种定点救治医院资格等严肃处理，并向社会公布。
(五)各统筹地区新农合经办机构要广泛宣传、告知参合农民重大疾病范围、定点救治医院、管理及补偿政策，积极引导重大疾病患者到定点救治医院就诊负责审核与结算重大疾病患者新农合定额补偿费用，简化相关程序，及时拨付定点救治医院的垫付资金。
(六)本实施方案由省农村合作医疗管理办公室负责解释，自2013年3月1日起实施(即：2013年3月1日前入院的有关重大疾病患者按照黔卫办发〔2011〕183号执行)。
附件(另附)：
1. 贵州省终末期肾病等6种重大疾病定点救治医院条件
2. 贵州省终末期肾病等6种重大疾病首批新农合定点救治医院名单
3. 贵州省农村居民重大疾病救治费用超支病例费用申请表
4. 贵州省新型农村合作医疗重大疾病确诊单
5. 贵州省新农合重大疾病补偿结算单
附件1
贵州省终末期肾病等6种重大疾病定点救治医院条件
1.1 终末期肾病(尿毒症)救治定点医疗机构条件
血液透析
一、血液净化室资格：开展血液透析治疗的单位必须是经过卫生行政部门批准的医疗机构，并需每年定期接受质控及检查。
(1)开展血液透析的县级医院必须具有5台及以上血透机，3级医院必须具有10台及以上血透机(若硬件不达标，需半年内整改后重新申报)。医院必须具有20张及以上内科床位单元，并设有相关抢救设施。
(2)血液净化室结构布局：血液净化室应该布局合理，清洁区和污染区及其通道必须分开，必须具备的功能区包括清洁区：医护人员办公室和生活区、水处理间、配液间、清洁库房半清洁区：透析准备室(治疗室)污染区：透析治疗室、候诊室、污物处理室等。
(3)血液净化室管理规程：透析病历登记及管理、透析器复用的管理。
(4)血液净化中心感染控制的管理要求(11点要求见2010版血液净化管理标准操作规程)。
二、血液净化室人员标准：血液净化室必须具备有资质的医生、护士。透析室工作人员应通过专业培训达到从事血液透析的相关条件方可上岗。
(1)医生：必须具有肾脏病专业的主治医师(2年以上血透室工作经历)及以上职称的医生1名，并每年定期参加血透培训。长期血管通路的建立手术必须由具有相应资质的医生进行。
(2)护士：护士配备根据透析机和患者的数量，每个护士最多同时负责5台透析机的操作及观察，即护士和透析机按1:5的比例配备并每年定期参加血透培训。
(3)工程技术人员：20台透析机以上的血液净化中心应至少配备专职工程技术人员1名。
腹膜透析
一、腹膜透析室结构布局
(1)医师、护士办公区
(2)接诊区
(3)培训区
(4)操作治疗区：有恒温箱弹簧秤或婴儿秤(称量透析液用)体重秤
输液架(悬挂腹膜透析液)治疗车洗手池紫外线灯挂钟有盖式污物桶血压计诊疗床供氧装置中心负压接口或配备抢救车(内含抢救必备物品及药品)。
(5)手术室
(6)污物处理区
(7)储藏区：储藏区是用于存放腹膜透析病历资料、腹膜透析液及消耗品等的区域。应符合《医院消毒卫生标准》(GB15982-1995)中规定的Ⅲ类环境(同上)，并保持通风、避光和干燥。
二、腹膜透析治疗专业人员资格
(1)医师：应持有医师资格证书和医师执业证书，2名医师以上受过肾脏病专科培训及腹膜透析专项技术培训。负责腹膜透析置管的医师为经过培训合格的肾脏病专业医师或熟悉腹膜透析置管技术的外科医师。
(2)护士：应持有护士资格证书和护士执业证书，经过系统的腹膜透析理论和临床培训3个月以上。腹膜透析室(中心)门诊随访患者在20～30例以上要求配备1名腹膜透析专职医师和1名专职护士，每增加50例患者需增加专职护士1 名。每增加80例患者需增加专职医师1名。应根据腹膜透析住院患者的数量酌情增加专职医师与护士人数。
三、腹膜净化室管理规程
(1)病历管理：配备电脑及上网条件透析病历由医疗机构按相关要求统一保存。
(2)随访制度：电话随访家访门诊随访住院随访。
1.2乳腺癌救治定点医疗机构条件
一、基本条件：科室设置、床位及手术室条件符合二甲以上综合医院标准，有专科门诊。
二、人员要求：大外科至少有主任医师一名或副主任医师两名。科室应有2至3人有半年及以上专科培训经历，每年至少有1人有一次参加专题研讨会经历。
三、设备要求：1、有超声探头在7.5兆赫兹以上的高频彩色多普勒超声诊断仪2、有数字化乳腺钼靶X线机3、有乳腺活检的粗针穿刺系统(含巴德穿刺组织活检仪或麦默通乳房活检系统)4、有1.5T的乳腺MRI(不为必备项)。
四、技术要求：1、病理科能进行快速冰冻病理诊断及常规病理诊断，人员有相关资质，有专科培训经历，能出具相对可信的病理诊断和乳腺癌相关免疫组化结果，并有相应质控制度。或者无上述诊断条件者，但有固定程序和相应制度将标本外送至其他医疗机构做出诊断，外送机构必须具备相关资质。2、临床专科 医生能对乳腺癌患者进行规范化诊治(含诊断、鉴别诊断和治疗方面，具体按照卫生部印发的《乳腺癌诊疗规范(2011年版)》执行)。3、有开展放射治疗基 本设备(如直线加速器)的医院，应依法取得《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配置许可证》。专科医生和放疗技术人员有相关资质，能进行规范化的放射治疗，放射治疗的基本技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》要求。4、若无放、化疗条件者，应有相应的转诊制度，使有放、化疗指征的患者得到相关治疗。
1.3宫颈癌救治定点医疗机构条件
一、基本条件：二甲以上综合医院，有专科门诊。
二、人员要求：妇科至少有主任医师一名或副主任医师两名。能开展宫颈癌各项诊断技术及方法，并能开展各项宫颈癌规范手术及化疗，学科带头人参加过半年以上专科培训，每年有人参加一次相关学习
三、技术要求：1、病理科能进行能开展TCT、术中冰冻及宫颈癌的病理诊断，人员有相关资质，有专科培训经历，能出具相对可信的病理诊断和宫颈癌相关免疫组化结果，并有相应质控制度。或者无上述诊断条件者，但有固定程序和相应制度将标本外送至其他医疗机构做出诊断，外送机构必须具备相关资质。 2、手术室：具有层流手术室并有相应的规范管理，有ICU病房。3、有开展放射治疗基本设备(如直线加速器)的医院，应依法取得《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配置许可证》。专科医生和放疗技术人员有相关资质，能进行规范化的放射治疗，放射治疗的基本技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》要求。 4、若无放、化疗条件者，应有相应的转诊制度，使有放、化疗指征的患者得到相关治疗。
1.4耐多药肺结核定点医疗机构条件
一、三级以上医疗机构，核准登记有结核病科。
二、医院能常规开展结核分枝杆菌培养、菌型鉴定及一、二线抗结核药物的药敏试验，能够开展PCR结核分枝杆菌检测及耐药基因检测。
三、医院结核科有完善的学科设置和学术梯队专家队伍中具有高级职称人员能开展耐多药患者规范治疗。
四、相关科室设置完善。
1.5艾滋病机会感染救治定点医疗机构条件
一、传染病专科医院
二、设有传染病区(科)的综合医院
三、具有收治传染病人条件的中医院。
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