一份符合医学要求,法律要求的病历应当具备哪些要素

一份符合医学要求,法律要求的病历应当具备哪些要素,第1张

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。医疗机构病历的书写,包括病历内容和书写形式两方面。早在2002年,我国法律对医疗病历的书写就作出了明确的法律规定,医疗机构病历的书写必须符合以下规定:首先,病历的书写内容。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。客观、真实、准确、及时这四项规定旨在保证病历内容的客观真实,严禁医疗机构涂改、伪造病历。如果医疗机构涂改、伪造病历,那么涂改伪造部分无效,按照有利患方处理。病历内容完整,是指病历必须包含规定的项目,除患者原因所导致的残缺外,医疗机构对不完整的病历承担不利后果。病历由门(急)诊病历和住院病历组成。门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。抢救危重患者时,应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者,应当书写留观期间的观察记录。住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。以上各项内容均有各自的构成要素和记录要求。必须按照要求书写,否则要承担不利后果。

其次,病历书写形式。住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。违反该规定,影响查明事实的,医疗机构应承担不利后果。病历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错字时,应当用双线画在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。违反规定的,我们认为,在掩盖或者去除处重写的部分无效,但有利于患者的除外;掩盖或者去除处重写的,据病历的具体内容,按照有利于患者的原则处理。因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。违反规定,有证据证明逾期记录的,应视为未记录,按照有利患者处理。医疗机构书写病历,必须符合以上规定,否则要承担不利的后果。

1.保险单

2.人身保险理赔申请表(保险公司有格式化表格填写就是了)

3.被保险人身份证明

4.门诊手册及处方原件

5.出院小结和诊断证明

6.住院费用收据原件

7.意外事故证明(如果是意外要提供学校的证明,疾病的话旧不用了)

就这些东西就可以了。


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