不知大家有没有看过电影《乌云背后的幸福线》，主角Pat患双相情感障碍，因为目睹妻子出轨而情绪爆发，被送到封闭式的精神卫生中心治疗。出院后，他艰难地生活着，没有工作，与父母冲突，与邻居冲突。影片描述Pat遇到了女主角Tiffany一系列跌跌撞撞的故事。正巧她也是一位精神疾患患者。她们第一次见面时最大的话题就是彼此交流服药经验。
字幕中显示，Tiffany服用一种叫做“ 赞安诺 ”（Xanax），这是 阿普唑仑 在美国的商品名，它是很常见的镇静催眠药，另一种叫做文拉法辛，商品名叫做“ Effexor ”，是惠氏制药公司的产品，在中国翻译成“ 怡诺思 ”。如果你留意听Leonard Cohen2009年在伦敦的演唱会，他在开场白里说他最近服用的一大串抗抑郁药物，其中一种就是“Effexor”。（他可是着实尝试了很多抗抑郁药物）
这是一种五羟色胺和去甲肾上腺素双重再摄取抑制剂，也就是说，不但增加五羟色胺能，同时增加去甲肾上腺素能，这种药物对阻滞性抑郁效果较好。
而Pat服用锂剂，即 碳酸锂 ，这是最经典的抗躁狂药，是最古老也最有效的治疗双相情感障碍的药物，它属于情感稳定剂。其次是 思瑞康 ，它是 富马酸喹硫平 的商品名，这是英国阿斯利康制造的一种用途广泛的非典型抗精神病药。难道只有“精神病”才需要服用这个药物吗？不要被这个名字给吓住，美国食药管理局（就是我们常看到的FDA）批准用于辅助治疗难治性抑郁症；它还是治疗双相情感障碍的一种常见药。后面的 阿立哌唑 同思瑞康是同一种药物。笔者上一篇小文章讲到了联合用药的小知识，不妨参考一下。
这二位，对精神卫生中心处方的药物非常不满，他们从头吵到尾，唯独在这个问题上轻松地达成一致：吃药很痛苦。
Tiffany好一些，Pat的药比较重，除了让他昏沉，会让他的体重很快增长。所以即使是在封闭式治疗中心有医护人员严格检查是否按时服药，他还是采用巧妙办法把药吐掉，蒙混过关。
因为他怕胖！
除了躲避服药，他还把一个黑色塑料袋穿到身上跑步，他认为这样出汗多一点，可以减肥。周围的人当然觉得他怪。
在Pat服用的这三种药物，都会引起体重增加。其中以思瑞康最为严重，阿立哌唑引起体重增加得原理同思瑞康一致，但很轻微。碳酸锂也较重，一半以上的服药者体重都会增加，四分之一的服药者会因此达到肥胖的水平。关于碳酸锂，我们以后在专门讲。今天主要讲一下 思瑞康 （富马酸喹硫平），理解了它，就能理解所有的非典型抗精神病药物的致肥胖原理，可以帮助服用这种类型药物的抑郁症、双相情感障碍、精神分裂症患者理解 自己身上到底发生了什么 。
请跟上思路，开始实战：
1.我们饿的时候，本能性的当然要吃饭。吃饱了，就不吃了。（这是理解整个事情的出发点）
2.我们吃了一定量的食物后，渐渐的饱了，我们就不再像刚开始饿的时候那么迫切的想吃饭了。
3.那么这个过程，在我们的脑中是一个什么机制呢：
进食的时候，下丘脑 组织胺（主角！） 水平升高， 组织胺 会去作用于 下丘脑腹内侧核 的 组织胺受体（H1受体） ，组织胺和它的受体结合后， 产生效应 ，这个效应就是 我们不觉得饿了 。
继续进食，组织胺不断作用于组织胺受体，效应增强——我们就觉得饱了。
就是这样的情况。
4.这个过程我们总结一下。吃饭—— 组织胺H1受体被激动的效应 显现——饱了（食欲被抑制），这种调节方式叫做“ 负反馈 ”。
接下来：
1.服用 富马酸喹硫平 之后，它自己同下丘脑腹内侧核处的 组织胺受体（H1受体） 结合了。它结合了又不起作用，而能同它起作用的组织胺又不能同它结合（尸位素餐）。
2.这样，进食的时候，上面所提到的 负反馈调节 失效，我们吃了很多依然不会觉得饱。
情况就是：
每天都这样多吃一碗（两碗或三碗），体重很快就会增加到一个自己都不相信的水平。
道理就是这么简单。很多服药的朋友会觉得自己好像变了一个人，变成了一个每天都很饿，随时都要找食物的人。是的，就是这样的， 我们是我们所是 。在这种机制的作用下，我们就成了这样的人。我们的第一反应是责备他/她自制力差，催他/她少吃一点。可以理解，没有吃过这种药物，感受过那种无底洞式的饥饿的人无从理解这种感受。这不是可以凭意志力去做的事，即使能够忍住时时刻刻的进食冲动，也会感觉烦躁不安，没法正常学习工作。
好，今天我们分享至此。往后，我们会讲讲怎么应对，因为服药而整天觉得饿，进而食量大增导致肥胖的情况。本文中所提到的药物，仅供参考，具体服药，请千万找医生诊断、评估并处方。我的微信ID：leekaomin
祝大家在即将到来的周末愉快:-)
END
双相情感障碍，又称躁狂抑郁症，是一种涉及一次或多次严重的躁狂和抑郁发作的疾病。这种疾病使人的情绪摇摆于极度高涨（或者易怒，或二者兼有）和悲伤失望之间，在这两种状态之间会存在情绪正常的时间。在美国，有两百万以上的人受到双相情感障碍的困扰。双相情感障碍一般从青春期或成年期的早起开始，持续一生。由于双相情感障碍经常不被人们认为是一种疾病，患者可能会没有必要的为之受苦多年。
双相情感障碍可能对患者及他们的配偶、家庭成员、朋友和雇主带来极大的痛苦和破坏性。尽管没有已知的根治办法，双相情感障碍是可以治疗的，并且康复是可能的。具有双相情感障碍可以保持成功的人际关系，和从事有意义的工作。药物治疗和心理治疗的结合可以帮助绝大多数患者重新回到具有生产性的，充实的生活。
一线治疗
急性躁狂的一线治疗药物包括锂盐、丙戊酸盐、第一代抗精神病药(只有氯丙嗪被美国FDA批准)、第二代抗精神病药(包括奥氮平、利培酮、喹硫平、齐拉西酮和阿立哌唑)。虽然支持卡马西平作为急性躁狂一线治疗药物的证据不充分,但最近的两项研究证明卡马西平缓释剂治疗急性躁狂有效,因此,卡马西平缓释剂也被FDA批准用于治疗急性躁狂。
年前,锂盐一直是唯一得到FDA批准用于双相情感障碍维持治疗的情感稳定剂。近年来,另外3种药物也相继被FDA批准用于双相情感障碍维持治疗,即拉莫三嗪、奥氮平和阿立哌唑。与安慰剂相比,拉莫三嗪能够延迟躁狂和抑郁的复发,但延迟躁狂复发的作用不如锂盐,延迟抑郁复发的作用和锂盐相当。奥氮平预防情感症状复发的作用稍优于锂盐。阿立哌唑预防情感事件的作用优于安慰剂。
难治患者的治疗
在使用一线药物正规治疗的情况下,仍有相当一部分患者疗效欠佳,此时有以下方案供选择:
1. 其他抗惊厥药 包括新一代药物如托吡酯、噻加宾和较老的药物苯妥英。
2. 联合治疗 在临床实践中,也常规采用联合治疗。对于急性躁狂,大量数据表明联合治疗的疗效优于单一治疗,其中最常见的是一种第二代抗精神病药联合一种传统的情感稳定剂如锂盐或丙戊酸盐。现有的安慰剂对照研究均发现,和利培酮、奥氮平和喹硫平联合应用的疗效较单用锂盐或丙戊酸盐时高20%~25%。
比较联合和单一治疗在双相情感障碍维持治疗中疗效的研究非常少。在过去10年中仅有3项,唯一一项大样本研究比较了奥氮平联合锂盐或丙戊酸盐与单用锂盐或丙戊酸盐预防急性燥狂复发的疗效。结果显示,以症状复发中位时间为评估指标,联合治疗组疗效更好,但以症状的复发率来评估,两组疗效无差别。比较双丙戊酸钠联合锂盐与单用锂盐的初期研究中,治疗1年后联合治疗复发率低于单药治疗,但不良反应及因不良反应而退出研究者也多于单药治疗。
卡马西平合并氯氮平联合治疗方案要慎用,因为两者都有严重血液学不良反应。此外,联合治疗,尤其是涉及到卡马西平和(或)丙戊酸盐时,应充分考虑药代谢动力学相互作用。
3. 高剂量甲状腺素增效 在美国左旋甲状腺素作为增效剂的剂量是替代治疗剂量的3~4.5倍,可达每日~ mg。尽管剂量高,不良反应却较轻微。
4. 氯氮平 由于氯氮平有较严重的不良反应,因此缺乏氯氮平治疗双相情感障碍的对照试验。但大量非对照研究表明,和治疗难治性精神症一样,治疗难治性双相情感障碍时氯氮平也是一种必需考虑的药物。
5. 电抽搐治疗 对于难治患者,不论是躁狂相、抑郁相还是维持治疗,电抽搐治疗都是一种重要的选择。
6. 其他 如Ω-3脂肪酸、钙通道阻滞剂及等也可作为难治性双相情感障碍治疗的增效剂。同时,以家庭为中心的治疗、认知治疗、集体心理教育等社会心理治疗,作为辅助治疗也是不可或缺的。
双相抑郁的治疗
双相抑郁的治疗直到最近几年才较受重视,但对难治性双相抑郁的治疗规则还未达成共识。
单相抑郁和双相抑郁一线治疗有两个重要不同点:①双相抑郁急性期治疗中情感稳定剂占更突出地位②要注意抗抑郁剂对双相抑郁患者潜在的情感不稳定作用。此外,处方抗抑郁剂对双相抑郁Ⅰ型和Ⅱ型患者的危险效益比也不同。大多数临床指南、专家共识或治疗规则都推荐情感稳定剂,尤其是锂盐或拉莫三嗪作为双相Ⅰ型抑郁的一线治疗药物,对于严重抑郁患者,要考虑再联合应用一种抗抑郁剂对双相Ⅱ型抑郁,推荐将锂盐或拉莫三嗪加抗抑郁剂作为一线治疗。
对双相抑郁的预防,大多数指南都推荐在急性期使用抗抑郁剂,病情缓解后要尽快停用。但最近有证据表明,情感稳定剂合并抗抑郁剂治疗可能对部分患者更有帮助。服用情感稳定剂同时继续服用抗抑郁剂的双相抑郁患者,抑郁复发率更低,但不增加躁狂的发作。因此,对抑郁占优势的双相情感障碍患者,情感稳定剂合并抗抑郁剂的维持治疗方案可能更有益。
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