胆总管结石

手术。

原因以下：

1.诱发胆道感染。胆道感染是指胆道内有细菌感染，可单独存在，但多与胆石病同时并存，互为因果。感染的胆道易于形成结石，胆石如阻塞胆总管则有80-90％合并感染，感染常见细菌为大肠杆菌、绿脓杆菌、厌氧菌等。胆石病在静止期可无明显症状及体征，或仅有上腹部不适、隐痛、厌油腻饮食等症状；当胆道某一部位发生胆石移动、梗阻或细菌感染时，可出现中右上腹绞痛、发热、黄疸等症状，右上腹可出现压痛、肌卫、反跳痛或扪及肿大胆囊之底部。重症感染可并发胆囊坏疽穿孔、胆道出血、肝脓疡、中毒性休克等。

2.胆总管结石是指位于胆总管内的结石，根据其来源可分为原发性胆总管结石和来自胆囊的继发性胆总管结石。胆总管结石的临床表现及病情的轻、重、危，完全取决于结石阻塞时的程度和有无胆道感染。发作时阵发性上腹部绞痛，寒战发热和黄疸三者并存（夏科三联征），是结石阻塞继发胆道感染的典型表现。由于胆汁滞留，胆总管扩张，加之胆囊的收缩，胆总管的蠕动，可使结石移位或排除。一旦梗阻解除，胆汁不流通症状得以缓解。但如胆道感染严重，并发急性梗阻性化脓性胆管炎时，病情发展迅速，近半数病人很快出现烦躁、谵语或嗜睡、昏迷以及血压下降和酸中毒等感染性休克表现，如不及时治疗，常在1-2日内甚至数小时内因循环衰竭而死亡。

治疗： 去除结石，解除梗阻。防止胆道感染。（胆道感染就是由结石梗阻导致胆汁淤滞，细菌大量快速繁殖，胆道缺血，可发生坏疽、穿孔）。

去除结石：ERCP（胃十二指肠镜取石），手术治疗

导语：胆石病是常见病，随着年龄增长发病率增高，女性比男性高l倍左右。胆囊结石发病率较胆管结石高。下面是详细的考试内容。

一、胆囊结石

(一)病因胆囊结石是综合性因素作用的结果。主要与脂类代谢异常、胆囊的细菌感染和收缩排空功能减退有关。这些因素引起胆汁的成分和理化性质发生变化，使胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，沉淀析出、结晶而形成结石。

(二)临床表现约：30%的胆囊结石病人可终身无临床症状。而仅于体检或手术时发现的结石称为静止性结石。

1.症状腹痛是主要的临床表现，起病常在饱餐、进油腻食物后，或在夜间发作。主要表现为右上腹阵发性绞痛，疼痛常放射至右肩或右背部，伴恶心呕吐、畏食等，病情重者还会有畏寒和发热部分病人可有轻度黄疸。

2体征右上腹有压痛、反跳痛和肌紧张，Murphy征阳性(深压胆囊区，嘱病人深吸气，可有触痛反应)，可在右上腹触及肿大而有触痛的胆囊如大网膜粘连包裹形成胆囊周围炎性团块时，则右上腹肿块界限不清，活动度受限如胆囊壁发生坏死、穿孔，则出现弥漫性腹膜炎的体征。

(三)辅助检查

1.实验室检查合并胆囊炎时可有血白细胞计数及中性粒细胞比例增高。

2.B超检查合并胆囊炎时可有提示胆囊增大，囊壁增厚，大部分病人可见到胆囊结石影像。

(四)治疗原则

1.手术治疗

(1)手术切除病变的胆囊：手术时机最好在急性发作后缓解期为宜。

(2)腹腔镜胆囊切除术：在腹腔镜窥视下，利用特殊器械，通过腹壁小口在腹腔内施行胆囊切除术。其优点：不用剖腹、创伤小、痛苦轻、恢复快且较安全。

2非手术治疗对合并严重心血管疾病不能耐受手术的老年病人，可采取溶石或排石疗法。

胆管结石

(一)病因胆管结石根据病因不同，分为原发性和继发性胆管结石。在胆管内形成的结石，称为原发性胆管结石，其形成与肝内感染、胆汁淤积、胆道蛔虫有密切关系，以胆色素结石或混合性结石为主。胆管内结石来自于胆囊者，称为继发性胆管结石，以胆固醇结石多见。

(二)临床表现病人常伴非特异性消化道症状，如上腹部不适、呃逆、暖气等。当结石阻塞胆管并继发感染时可致典型的胆管炎症状：急腹痛、寒战高热和黄疸，称为Charcot三联症。

1腹痛位于剑突下或右上腹部，呈阵发性、刀割样绞痛，或持续性疼痛伴阵发性加剧。疼痛向右后肩背部放射，伴有恶心、呕吐。主要系结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部，刺激胆管平滑肌，引起Oddi括约肌痉挛所致。

2.寒战、高热于剧烈腹痛后，出现寒战、高热。体温可高达39～40℃，呈弛张热。为梗阻胆管继发感染后，脓性胆汁和细菌逆流，并随肝静脉扩散所致。

3.黄疸结石堵塞胆管后，胆红素逆流人血，病人出现黄疸。由于黄疸的程度与梗阻的程度、是否继发感染及阻塞的结石是否松动有关，故临床上，黄疸多呈间歇性和波动性变化。

4.单纯性肝内胆管结石可无症状或有肝区和患侧胸背部持续性胀痛，合并感染时除有CharcOt三联症外，还易并发胆源性肝脓肿、胆管支气管瘘感染反复发作的病人可导致胆汁性肝硬化、门静脉高压症等，甚至并发肝胆管癌。

(三)辅助检查

1.实验室检查合并感染时，白细胞计数及中性粒细胞比例明显升高肝细胞损害时，血清转氨酶和碱性磷酸酶增高。血清胆红素、尿胆红素升高，尿胆原降低或消失，粪中尿胆原减少。

2.影像学检查B超检查可显示胆管内有结石影，近段扩张。

3.其他检查必要时可行PTd.~,ERCP-检查，了解结石的部位、数量、大小和胆管梗阻的部位等。

(四)治疗原则

1.急诊手术适应于积极消炎利胆治疗1～2天后病情仍恶化，黄疽加深，胆囊肿太，明显压痛，出现腹膜刺激征或出现Reynolds五联症者应即行膻总管切开取石及引流术。

2.择期手术适用于慢性病人。胆管结石的治疗原则是清除结石及解决因反复胆道感染以及因此引起的胆道狭窄及肝脏病变，治疗方案的确定应根据有经验的肝胆外科医师对病情判断后制订，若无胆管系统狭窄，结石小，在控制急性发作后可行中西医结合排石，原则上以手术及介入治疗为主要选择。

3.纤维胆道镜微创手术。

三、胆石症病人的护理问题

1.焦虑或恐惧与下列因素有关：①病情的反复或加重②担忧手术效果及预后③生活方式和环境的改变。

2.舒适的改变：腹痛、瘙痒等与胆道结石、蛔虫、感染等有关。

3体温过高与胆道感染、手术后合并感染有关。

4.营养失调：低于机体需要量与食欲减退、高热呕吐、感染有关。

5.有T管引流异常的危险与T管的脱出、扭曲、阻塞、逆行感染等因素有关。

6.潜在并发症：肝功能障碍、体液平衡紊乱、肝脓肿、急性胰腺炎、胆管狭窄、残留结石、休克、出血、胆漏等。

17.知识缺乏：缺乏保健及康复知识。

四、胆石症病人的护理措施

1.手术前护理

(1).心理护理：胆道疾病的检查方法复杂，治疗后也易复发，要鼓励病人说出自己的想法，消除焦虑、恐惧及紧张心理，树立增强恢复健康的信心向病人讲解医院的环境和病房的管理，及时与家属沟通，使病人能愉快地接受治疗对危重病人及不合作者，要专人护理，关心

(2)病情观察：密切观察病人病情变化，若出现寒战高热、腹痛加重、腹痛范围扩大等应考虑病情加重，要及时报告医师，积极进行处理。

1)生命体征及神志变化：胆道感染是，体温升高，呼吸脉搏增快。此时应每4小时测量并记录体温、脉搏呼吸、血压。如果血压下降，神志改变，说明病情危重，可能有休克发生。

2)腹部症状、体征变化：观察腹痛的部位性质、有无诱因及持续的时间，注意黄疸及腹

膜刺激征的变化，观察有无胰腺炎、腹膜炎、急性重症胆管炎的发生。

3)及时了解实验室检查结果。

4)准确记录24小时出入液量。

(3)缓解疼痛

1)针对病人疼痛的部位、性质、程度、诱因、缓解和加重的`因素，有针对性地采取措施以缓解疼痛。先用非药物缓解疼痛的方法止痛，必要时遵医嘱应用镇痛药物，并评估其效果。

2)指导病人卧床休息，采取舒适卧位。

(4)改善和维持营养状态

1)人院后即准备手术者，禁食、休息，并积极补充液体和电解质，以维持水、电解质、酸碱平衡。非手术治疗者根据病情再决定饮食种类。

2)营养不良会影响术后伤口愈合，应给予高蛋白、高糖、高维生素、低脂的普通饮食或半流质饮食。不能经口饮食或进食不足者，可经胃肠外途径补充足够的热量、氨基酸、维生素、电解质，以维持病人良好的营养状态。

(5)对症护理

1)黄疽病人皮肤瘙痒时可外用炉甘石洗剂止痒，温水擦浴。

2)高热时物理降温。

3)胆绞痛发作时，按医嘱给予解痉、镇静和止痛，常用哌替啶50mg、阿托品0.5mg肌内注射，但勿使用吗啡，以免胆道下端括约肌痉挛，使胆道梗阻加重。

4)有腹膜炎者，执行腹膜炎有关非手术疗法护理。

5)重症胆管炎者应加强休克的护理。

(6)并发症的预防

1)拟行胆肠吻合术者，术前3日口服卡那霉素、甲硝唑等，术前1日晚行清洁灌肠。观察药物疗效及不良反应。

2)肌注维生素K1 10mg，每日2次。纠正凝血功能障碍，应观察其疗效及有无不良反应。

2.术后护理

(1)病情观察

1)生命体征：尤其是心率和心律的变化。术后病人意识恢复慢时，注意有无因肝功损害、低血糖、脑缺氧、休克等所致的意识障碍。

2)观察、记录有无出血和胆汁渗出：包括量、速度、有无休克征象。胆道手术后易发生出血，出血量小时，表现为大便隐血或柏油样便量大时，可导致出血性休克。若有发热和严重腹痛，可能为胆汁渗漏引起的胆汁性腹膜炎，需立即报告医师处理。

3)黄疸程度、消退情况：观察和记录大便的颜色，检测胆红素的含量，了解胆汁是否流入十二指肠。

(2)T形引流管的护理：胆总管探查或切开取石术后，在胆总管切开处放置T形引流管，一端通向肝管，·端通向十二指肠，由腹壁戳口穿出体外，接引流袋。主要目的是：①引流胆汁：胆总管切开后，可引起胆道水肿，胆汁排出受阻，胆总管内压力增高，胆汁外漏可引起胆汁性腹膜炎、膈下脓肿等并发症②引流残余结石：将胆囊管及胆囊内残余结石，尤其是泥沙样结石排出体外③支撑胆道：避免术后胆总管切口瘢痕狭窄、管腔变小、粘连狭窄等。

1)妥善固定，保持通畅：在改变体位或活动时注意引流管的水平高度不要超过腹部切口高度，以免引流液反流。如观察胆汁引流量突然减少，应注意是否有胆红素沉淀阻塞或蛔虫堵塞，是否管道扭曲、压迫。如有阻塞，可用手由近向远挤压引流管或用少量无菌生理盐水缓慢

冲洗，切勿用力推注。

2)观察记录胆汁的量及性状：胆汁引流一般每天约300～700 m1。。量过少可能因“T"形管阻塞或肝功能衰竭所致量多可能是胆总管下端不够通畅。。正常胆汁呈深绿色或棕黄色，较清晰无沉淀物。，颜色过淡，过于稀薄(表示肝功能不佳)、混浊(感染)或有泥沙样沉淀(结石)均不正常。

3)保持清洁：每日更换一次外接的连接管和引流瓶。

4)拔管：一般术后12～14天，无特殊情况，可以拔除“T”形管。拔管指征为黄疸消退，无腹痛、发热，大便颜色正常胆汁引流量逐渐减少，颜色呈透明金黄色，无脓液、结石无沉渣及絮状物，就可以考虑拔管。.拔管前先在饭前、饭后各夹管’1小时，拔管前1—2天全日夹管，如无腹胀、腹痛、发热及黄疸等症状，说明胆总管通畅，可予拔管。拔管前还要在x线下经“T”形管行胆道造影，造影后必须立即接好引流管，继续引流2～3天，以引流造影剂，减少造影后反应和继发感染，如情况正常造影后2-3天即可拔管。拔管后：局部伤口用凡士林纱布堵塞，l～2日会自行封闭。拔管后一周内：警惕有无胆汁外漏甚至发生腹膜炎等情况，观察病人体温、有无黄疸和腹痛再发作，以便及时处理。

五、胆石症病人的健康教育

1.胆道手术后病人应注意养成正确的饮食习惯，进低脂易消化食物，宜少量多餐多饮水。平时宜低脂肪饮食。向病人及家属介绍有关胆道疾病的书籍，并能初步掌握基本的卫生科普知识，对健康有正确的认识。

2.告诫病人结石复发率高，出现腹痛、发热、黄疸时应及早来院治疗。

3.进行“T’.形管留置者的家庭护理指导：应避免举重物或过度活动，防止“T”形管脱出。尽量穿宽松柔软的衣服，避免盆浴。淋浴时可用塑料薄膜覆盖置管处。.敷料一旦湿透应更换。保持置管皮肤及伤口清洁于燥：指导病人及家属每天同一时间倾倒引流液，观察记录引流液量及性状。若有异常或“T”形管脱出或突然无液体流出时，应及时就医。

4.对于肝内胆管结石、手术后残留结石或反复手术治疗的病人，教育家属配合治疗护理工作，给病人最好的心理支持，鼓励病人树立信心，只要注意饮食、劳逸结合：情绪稳定，是可以恢复正常生活和工作的。

胆结石的治疗与预防

卵磷脂胶囊，胆结石的“消化军”：分解吸收胆固醇，液化胆汁中的胆固醇，防止并化解胆结石。

胆结石的治疗与预防可藉由药物(溶解结石)、外科手术(取出结石)或饮食疗法(控制胆结石的形成)及最新的超音波震荡法除去结石。

基本上，若无自觉症状，对健康并无大碍，应不需考虑手术治疗，但若发生合并症或情况严重时。就应切除胆囊以免危及生命。

国人吃得愈来愈好，使得胆结石得以轻易缠身而不自觉。国人应注意平日的饮食，限制动物性脂肪摄取，并保持体重。更重要的是要做定期健康检查。胆囊X光摄影是诊断胆结石最有用的方法，目前腹部超音波检查是最常用而又无痛的方法，利用音波的回声反射来测定有否结石，以达到早期治疗的目的。

由于胆结石和体质及饮食息息相关，若您自觉是罹患的高危险群或西化饮食的爱好者。一旦出现症状时，都必须提高警觉。 胆结石的日常对应之道 勤作日常生活型态的自我检讨，是健康的第一步。

请注意以下的生活规范：

1. 维持理想体重。

2. 保持运动的习惯。

3. 注意饮食安全卫生、定时定量。

4. 绝对禁止暴饮暴食。

5. 避免长时间以坐姿从事工作。

6. 避免过于疲劳。

7. 不可穿著束紧胸腹的紧身衣物。

8. 若有便秘症状，须积极治疗。

胆结石的饮食疗法

1. 多摄取高纤维的食物，如蔬菜、水果、完全谷物等。

2. 限制胆固醇的摄取量。绝对不吃内脏、蛋黄等富含胆固醇的食物。

3. 多补充维生素K，如：菠菜、花椰菜等都有丰富含量。

4. 禁食易产生气体的食物，如：马铃薯、甘薯、豆类、洋葱、萝卜、汽水饮料，以及酸性的果汁、咖啡、可可等。

5. 牛奶只限于饮用脱脂奶。

6. 多吃富含维生素A的黄绿色蔬菜。

7. 烹调食物少用煎、炸，多采煮、炖、清蒸的方式。

8. 禁食脂肪含量多的高汤及美乃滋。

9. 口味尽量清淡，调味料应有所节制。

10. 避免食用加工食品和高糖分的食物。

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胆囊结石口服药溶石治疗

1937年,Newurdge首次用口服混合胆汁酸的方法成功

治疗2例胆结石的病人,开创了口服药物溶石的先例.而此

种疗法的真正建立是在20世纪70年代.1971年Thlstle等

人研究发现口服鹅脱氧胆酸(CDCA)可以降低胆石病人胆汁

胆固醇的饱和度.后来日本人Sugata发现熊去氧胆酸(UD2

CA)的溶石效果不亚于CDCA的溶石效果,且副作用小,因

而很快在全世界得以应用.1979年,Bell和Doran使用薄荷

醇,薄荷酮等环状单帖合剂治疗CS病人,得到了良好的疗

效,此后许多国家开展了对其溶石机理及溶石效果的大量研

究.研究表明,单纯服用CDCA的临床效果不够满意, CD2

CA在肠道细菌作用下造成的肝胆酸有肝毒性,长期服用

3 %CDCA有潜在形成动脉粥样硬化的脂质代谢变化(3).

目前口服溶石治疗尚不理想,原因有:口服溶石疗程长,

费用高,疗效不佳,患者在治疗过程中出现各种中毒反应,且

复发率较高.

3.灌注入药物溶石治疗

早在1891年Walker就用乙醚进行了人体内溶石,但由

于乙醚沸点低于体温,进入人体后汽化而产生高压使治疗患

者产生剧烈腹痛而未被广泛接受.近年来由于影像技术在

医学领域飞速发展,使得胆囊和胆管经皮置管更加可行,结

石的定性,定位更加准确,为注入药物溶石提供了必要的前

提条件.根据胆结石的种类不同,注入药物溶石治疗可分

为:

(1)胆固醇结石的溶石治疗 Hofann小组于1979年发

现单辛脂(Mo)为一种好的胆固醇溶解剂,对胆固醇的溶解

度为12g/ 100ml ,它是一种半合成的植物油,进入肠道后被

分解为甘油和辛酸,动物试验表明后者的毒性表现在局部的

刺激作用,能造成胆囊和胆管及胃肠粘膜轻度或重度炎症,

粘膜溃疡等(4).1980年Mayo等人首先将Mo用于人体溶

石治疗获得成功,之后许多胆结石研究人员对其进行了深入

的研究.临床结果显示,Mo的治疗经验为:必须是CS ,且无

钙化,胆管内胆汁尽量吸尽,药物循环灌注增加搅拌但疗效

一般且有并发症.

(2)胆色素类结石的溶石治疗 由于胆色素结石具有聚

体络合物的结构特点,目前尚无较好的溶解剂,用于临床和

试验研究的多为钙离子络合剂.其中主要有依地酸钠(Na

- ED TA),六偏磷酸钠(Na - HM P)和艹宜烯(D - Llmonene)D

- L ,近几年来胆结石的溶石治疗尚无新的报道,前景有待

于发现一种新的溶剂,需能溶解各种性质的结石又无大的副

作用.

4.胆结石的中药治疗

近年来中药治疗胆结石取得了可喜的成果.中药治疗

胆结石是以疏肝利胆,消溶结石,行气止痛为主.王玲(5)采

用内外兼治法治疗胆囊炎胆石症,方药由柴胡,虎杖,威灵

仙,枳壳,鸡内金各15g ,郁金,生大黄,厚朴各9g ,金钱草,芦

根各30g.每日1剂,重症日2剂.结果,98例治愈28例

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胆结石的治疗方法

以右上腹不适、疼痛为主要症状的胆结石症,是一种中老年常见疾病。随着年龄的增长,发病率也随之增高,由于对结石形成和存在的部位不同,临床上常分为胆囊结石、胆管结石和肝胆管结石,这些部位的结石常与胆道感染同时存在,并互为因果,如何选择最佳的治疗方案,重要的是通过临床诊断和物理检查充分了解病情,做出准确的诊断,确定胆石存在的部位、大小及数量,而后针对不同情况选择不同的治疗方案。

临床上治疗胆石症有两种方法,一种是手术治疗,切除病变的胆囊,取出结石,另一种是非手术疗法,即采取中西医对症治疗、体外震波碎石、溶石等疗法,两种疗法各有利弊。

手术疗法是治疗胆石症的重要方法,但必须严格掌握手术指征,当胆石症患者临床上出现严重的梗阻、感染和黄疸,发生中毒性休克及肝脏并发症,或是胆道梗阻,感染长期反复发作,经过非手术治疗无效时,可考虑手术治疗。另外,有些病人胆囊结石较大,症状发作频繁,或是胆管因结石反复感染,怀疑肝脏损害时,治疗原则是尽早手术清除结石,切除病变的胆囊。

非手术治疗的手段很多,诸如中药、针灸、口服溶石药物,体外震波碎石等等,以金钱草、茵陈、大黄等中药组成的排石汤及通过耳针刺激胆汁分泌和调整胆道的舒缩活动,在一部分病人中取得了排石效果,但这种方法还不能使多数病人排净结石,如果结石较大,质地坚硬,排出就很困难,在胆囊内的结石由于胆囊管纤细,排石效果也不理想,因此临床医生认为胆管结石直径大于1.5厘米,胆囊结石大于0.5厘米,一般不适合非手术治疗。

关于服药溶化结石的疗法国内外不少学者正深入研究,国外曾用口服熊去氧胆酸,在一部分病人中取得了溶解胆固醇结石的效果,因此这种药物曾名噪一时,但从临床观测其效果来看,该药服用周期长,副作用明显,有腹泻、肝功能受损等不良反应,而且临床治疗有效率仅20%左右,因此,就目前而言,溶石疗法还缺乏理想的药物。

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