内科主治医师辅导：肝性脑病

内科主治医师辅导：肝性脑病

肝性脑(hepatic encephalopathy,HE)(重要考点)

肝性脑病是严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，主要临床表现是意识障碍，行为失常和昏迷。(定义考生要牢记，很重要的名词解释)。

(一)病因

大部分是由各型肝硬化引起，病毒性肝炎肝硬化最多见，也可由改善门静脉高压的门体分流手术引起，小部分肝性脑病见于重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝病的急性或暴发性肝功能衰竭阶段。更少见的有原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染等。

肝性脑病特别是门体分流性脑病常有明显的诱因，常见的有上消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、催眠镇静药、麻药、便秘、尿毒症、外科手术感染等(常见诱因要熟悉)。

(二)发病机制(考生要透彻理解)

1. 氨中毒学说，氨代谢紊乱引起氨中毒是肝性脑病，特别是门体分流性脑病的重要发病机制。

(1)氨的形成和代谢血氨主要来自肠道、肾和骨骼肌生成的氨，胃肠道是氨进入身体的主要门户。机体清除氨的途径有：①尿素合成②脑、肾、肝在供能时，耗氨合成谷氨酸和谷氨酰胺③肾形成大量NH4+而排出NH3。④肺部可呼出少量NH3。

(2)肝性脑病时血氨增高的原因和影响氨中毒的因素：血氨增高主要是由于生成过多和(或)代谢清除过少。在肝功能衰竭时，肝将氨合成为尿素的能力减退，门体分流存在时，肠道的氨未经肝解毒而直接进入体循环，使血氨增高。影响氨中毒的因素有：

①摄入过多的含氮食物(高蛋白饮食)或药物，或上消化道出血时肠内产氨增多。

②低钾性碱中毒呕吐、腹泻、利尿排钾、放腹水、继发性的醛固酮增多症均可致低钾血症。低钾血症时，尿排钾量减少而氢离子排出量增多，导致代谢性碱中毒，因而促使NH3透过血脑屏障，进入细胞产生毒害。

③低血容量与缺氧休克与缺氧可导致肾前性氮质血症，使血氨增高。脑细胞缺氧可降低脑对氨毒的耐受性。

④便秘使含氨、胺类和其他有毒衍生物与结肠粘膜接触的时间延长，有利于毒物吸收。

⑤感染增加组织分解代谢从而增加产氨，失水可加重肾前性氮质血症，缺氧和高热可增加NH3毒性。

⑥低血糖葡萄糖是大脑产生能量的重要燃料。低血糖时能量减少，脑内去氨活动停滞，氨的毒性增加。

⑦其他镇静、催眠药可直接抑制大脑和呼吸中枢，造成缺氧。麻醉和手术增加肝、脑、肾的功能负担。

(3)氨对中枢神经系统的毒性作用

一般认为氨对大脑的毒性作用是干扰脑的能量代谢：抑制丙酮酸脱氢酶活性，影响乙酰辅酶A合成，干扰脑中三羧酸循环。引起高能磷酸化合物浓度降低，氨还可直接干扰神经传导而影响大脑的功能。

2. γ?氨基丁酸/苯二氮艹卓复合体学说肝性脑病是由于抑制性GABA/BZ受体增多所致。

3. 胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用，甲基硫醇，二甲基亚砜，短链脂肪酸均能诱发实验性肝性脑病。其协同作用毒性更强。

4. 假神经递质学说酪氨酸、苯丙氨酸在脑内生成β?羟酪胺，苯乙醇胺与去甲肾上腺素相似，但不能传递神经冲动，使兴奋冲动不能传至大脑皮层。

5. 氨基酸代谢不平衡学说胰岛素在肝内活性降低，促使大量支链氨基酸进入肌肉，支链氨基酸减少，芳香族氨基酸增多。

(三)临床表现(重要考点)

一期(前驱期)轻度性格改变和行为失常，可有扑翼(击)样震颤，脑电图多数正常。

二期(昏迷前期)以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。前驱期的症状加重。多有睡眠时间倒置，有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及 Babinski征阳性等。此期扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。患者可出现不随意运动及运动失调(什么是肝震颤，很重要的名词解释)。

三期(昏睡期)以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，大部分时间患者呈昏睡状态，但可以唤醒。醒时可应答对话。扑翼样震颤仍可引出。肌张力增高。锥体束征常呈阳性，脑电图有异常波形。

四期(昏迷期)神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时，对痛刺激和不适体位尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进和增高，由于患者不能合作，扑翼样震颤无法引出。深昏迷时，各种反射消失，脑电图明显异常。

亚临床或隐性肝性脑病患者，没有任何临床表现。

肝功能损害严重的肝性脑病者有明显黄疸、出血倾向和肝臭，易并发各种感染、肝肾综合征和脑水肿等情况。(肝臭是怎样引起的'?)

(四)诊断和鉴别诊断

主要诊断依据为：①严重肝病(或)广泛门体侧支循环②精神紊乱、昏睡或昏迷③肝性脑病的诱因④明显肝功能损害或血氨增高。扑翼(击)样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。

对肝硬化患者进行常规的心理智能测验可发现亚临床性脑病。(考生对诊断依据要牢记)。

(五)治疗，采用综合治疗。

l. 消除诱因肝硬化患者不能耐受麻药，止痛药，镇静药。患者狂躁不安或有抽搐时，禁用吗非及其衍生物、副醛、水合氯醛、哌替啶及速效巴比妥类，可减量使用地西泮、东莨菪碱，并减少给药次数。必须及时控制感染和上消化道出血，避免快速和大量的排钾利尿和放腹水。注意纠正水、电解质和酸碱平衡失调。(多有选择和填空题)。

2. 减少肠内毒物的生成和吸收

(1)饮食开始数日内禁食蛋白质。每日供给热量5.0~6.7kJ，足量维生素，以碳水化合物为主要食物，脂肪宜少用。胃不能排空时应停鼻饲，改用深静脉插管滴注25%葡萄糖溶液维持营养。神志清醒后，可逐步增加蛋白质，植物蛋白最好。

(2)灌肠或导泻可用生理盐水和弱酸性溶液如稀醋酸液灌肠，以减少氨的吸收，忌用碱性溶液如肥皂水灌肠。对于急性门体分流性肝性脑病昏迷患者用乳果糖500ml加水500ml灌肠作为首要治疗，效果好。

(3)抑制细菌生长口服新霉素，灭滴灵，乳果糖，但用新霉素不能超过1个月。

3. 促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱。(1)降氨药物①谷氨酸钾和谷氨酸钠②精氨酸，适用于血pH偏高的患者。③苯甲酸钠与肠内残余氮质结合，经肾排出，降低血氨。④苯乙酸⑤鸟氨酸-α-酮戊二酸和鸟氨酸门冬氨酸。(2)支链氨基酸：口服或静注以支链氨/.酸为主的氨基酸混合液。(3) GABA/BZ复合受体拮抗药：如荷包牡丹碱，氟马西尼。(4)人工肝

4. 肝移植肝移植是治疗各种终末期肝病的有效方法。

5. 其他对症治疗

(1)纠正水、电解质和酸碱平衡失调每日入液总量以不超过2500ml为宜。肝硬化腹水患者入液量约尿量+1000ml/日。及时纠正缺钾和碱中毒，缺钾者补充氯化钾碱中毒者可用精氨酸盐溶液静脉滴注。

(2)保护脑细胞功能用冰帽降低颅内温度，降低能量消耗。

(3)保持呼吸道通畅深昏迷者，应作气管切开排痰给氧。

(4)防治脑水肿静脉滴注高渗葡萄糖、甘露醇等脱水剂以防治脑水肿。

(5)防治出血性休克。

(6)腹透和血透。

试着控制自己的情绪吧，

实在不放心可以去医院检查下：脑垂体（病变导致激素水平异常，易导致情绪波动大）和甲状腺

甲状腺功能亢进的人

如果你总是无缘无故地发火，很有可能是由于甲状腺功能亢进所致。这种内分泌疾病多发于女性人群，发病率约为1%。当甲状腺分泌出过多的甲状腺激素时，就会引发甲亢。甲状腺激素会影响到与人体新陈代谢功能相关的各种生命体征，如心率和体温也会影响到各种生理组织，包括大脑，导致患者容易发怒，其他的一些症状还包括体重减轻、颤抖和出汗。

糖尿病人

低血糖指的是空腹血糖浓度低于某一极限，1型糖尿病和2型糖尿病人临床都会出现一系列因血糖浓度太低引起的问题。低血糖会让人在几分钟内出现攻击性增强、发怒、意识混乱、坐立不安和惊恐等情绪。当有这些症状出现时，立即饮用或食用含糖的饮料或食物，一般在20分钟内就能得到缓解。

抑郁症患者

抑郁症不仅心情悲伤等，也会表现为易怒、焦虑。抑郁症的一种极端形式是激越性抑郁症，其症状：坐立不安、失眠和思维跳跃等。出现抑郁症后可以采取的治疗方法包括服用抗抑郁和心理疗法两种。

肝脏受损的人

在古代医学里，肝脏与情绪相关，中医常说“怒伤肝”。有很多疾病会影响到肝脏的健康状况，如肝硬化和肝炎，最终发展为肝性脑病。它会导致人的性格发生变化，如坏脾气、行为不友好和攻击性增强。当人体处于正常生理状态时，肝脏能将体内产生的有毒物质或通过服药进入人体的毒素进行分解，变为无毒的物质当肝脏受损后，这些有毒物质就会在血液中逐渐堆积起来，影响到大脑的情绪功能。

失眠的人

缺乏睡眠会导致神经紧张和忧愁烦恼，服用药物能缓解失眠的症状，但有可能让脾气大增。

您好！欢迎来到向日葵保险咨询。肝性脑病是严重肝病时机体复杂代谢紊乱的情况下，多种因素综合作用的结果。肝性脑病的病因是急、慢性肝病或各种原因的门－体分流。多种原因可以造成急慢性肝病，如肝炎病毒感染、对肝有毒性的药物应用及酗酒等。　这种疾病是属于重大疾病里的种类之一，所以是有报销的。具体是理赔多少是看保险合同上的约定，最主要的是购买的保险合同是否重大疾病保险。如果购买的只是意外险、养老险或其它不是重大疾病保险的，那就没有报销了，还是要自己承担的。

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