jié hé xìng guān jíe yán
2 概述结核性关节炎即关节结核，多数都是肺部原发灶内或体内潜在结核菌经血源而感染，也可由邻近骨结核直接蔓延或由脊柱结核性脓肿流注而蔓延到关节。主要病理变化，初期为结核性滑膜炎，滑膜充血、水肿、关节囊肥厚，关节内积存浆液或脓液，进而侵蚀关节软骨和软骨下骨质，发生骨质破坏。晚期关节内可见大量结核性肉芽组织和干酪坏死物。临床表现：多见于青少年和儿童，常为单发，亦可多发。好发于持重大关节，下肢多于上肢。最多见于髋、膝关节（共占半数以上）和肘关节、骶髂、踝、腕、肩关节。胸锁关节较少累及。一般发病缓慢，早期关节疼痛、肿胀、继而跛行，废用性萎缩。少数患者发病急、体温高、疼痛重、活动障碍。晚期可发生不同程度的关节畸形。
3 X线表现按结核感染途径在早期可分滑膜型和骨型在病变后期当关节软组织和骨质都有明显变化时即变为骨关节型。
3.1 滑膜型早期骨质改变少，主要为滑膜炎引起的关节周围软组织肿胀，关节内大量积液，使关节间隙增宽，关节诸骨发生不同程度的骨质稀疏，骨小梁紊乱模糊。后期滑膜结核肉芽组织侵蚀关节囊附着处的骨质，致关节边缘发生侵蚀性骨质破坏，往往亦见于相对关节面的对应部位。随病变进展，关节软骨终被破坏，关节间隙出现不对称狭窄。儿童骨骺继发骨化中心可提早出现，或骨骺较健侧为大。
3.2 骨型X线表现比较明显，病灶起于骨骺或干骺端，以骨质破坏为主，破坏边缘可有轻微骨质增生，破坏中心可见为数不等的小片死骨。干骺端病变常越过骺板侵犯骨骺和关节，致相对关节面模糊发生不规则骨破坏和关节间隙狭窄（X片181）。
病灶一旦发生干酪坏死及液化，关节周围即形成冷脓疡，后期脓疡壁上可见零星不规则散在的点、片状钙化影。脓疡向外穿破皮肤，形成瘘道，可导致继发感染，从而改变了以破坏为主的典型骨结核X线表现，出现骨膜增生和病变区骨质硬化。二型关节结核均可导致关节脱位、半脱位、畸形或萎缩性改变，儿童可影响骨的生长发育。关节结核趋于愈合时，骨质破坏停止发展，病灶边缘渐趋清晰锐利，周围骨质增生，关节诸骨骨质疏松逐渐好转恢复正常骨质密度。
关节结核表现典型者诊断并不困难，各关节又有各自解剖特点，往往表现有其特殊性。髋关节以骨型多见。膝关节是全身各关节中滑膜最丰富的关节，以滑膜型多见。肩关节则因血供丰富，病灶自愈倾向很大，病理以肉芽增生为主，很少渗液，而有“干性骨疡”之称。关节结核早期诊断颇为重要，有时需与化脓性、类风湿性关节炎等鉴别。若能及时治疗，在无明显骨质破坏时，关节功能可恢复正常。如破坏程度不严重，治疗后仍可保持一定的关节功能。严重破坏者愈合时产生关节强直，其中纤维性强直多于骨性强直。
4 病因1.非手术疗法 (1)休息，制动和营养：全身情况的好坏与病灶的好转与恶化有着密切的关系，休息和营养作为改善全身情况的一个重要步骤，是治疗髋关节结核所不可缺少的，休息可减轻大脑皮质的异常兴奋性，恢复机体的调节作用可减低能量的消耗，调整新陈代谢，增强体力，从而有利于提高其稳定性及抵抗力，减轻中毒症状。 局部制动可使病变处负重减轻，活动减少，既可消除疼痛，又能防止病变扩散，有利于组织恢复，防止挛缩及脱位形成，因此，愈是活动的病变，愈是应该有较完善的制动。 休息和局部制动的性质及范围，应根据病变进展情况，全身情况以及是否有其他合并症而定，过去，全身和局部的制动被强调得有些过分了，不区别情况一律强调绝对卧床休息，对病人反而产生了不利的影响，一般地说，体温不高，血沉不快，病情较为稳定者可以适当地活动，有的还可以做一些与病无害的体操活动，体温高，病变不稳定或有严重并发症者应该多休息。 除了休息和局部的制动外，改善饮食加强营养也非常重要，结核本身即为一种慢性消耗性疾病，加之病久情绪低落，精神不佳，食欲不振，摄入量不足，更需积极补充易消化而营养丰富的食品，一般病人饮食不限量，每天补充2000～3000kcal(=8368～12552kJ)热量即可，食物以杂食为佳，避免偏食，在条件许可的范围内，可增加乳类，蛋白，肉，鱼，新鲜蔬菜，水果等，要纠正细粮比粗粮营养价值高的片面观点。 (2)抗结核药物的应用：在增强机体抵抗力的基础上，选择适当的药物来治疗各类结核病已是我们熟知的常识，当然对于髋关节结核的治疗也不例外，但是，在所有类型的髋关节结核，或在病变发展的每一个时期，均无可休止地使用抗结核药物也是错误的，特别是把全部注意力放在单纯药物治疗上，而忘记了其他治疗方法的人，更应该注意这一点。 单纯药物治疗的缺点：①较长时间地用药，很容易产生耐药性，②单纯药物治疗只对早期滑膜结核和骨干结核的疗效好，但对有较大死骨，较大脓肿的骨端结核的疗效不够显著，对某些早期全关节结核固然也可单纯用药物治疗，但有使早期病变发展为晚期病变的危险性，③疗程比较长，平均需1～2年，④复发率较高，所以，在综合疗法中必须特别明确抗结核药物的适应证和其毒性反应，抗结核药物只有在一定条件下与其他疗法(包括手术疗法)的配合下，才能发挥其应有的作用。 ①抗结核药的种类和用法：自从1944年发现链霉素以来，又相继发现或合成了多种抗结核药物：对氨水杨酸钠(对氨柳酸钠)，氨硫脲(thiacetazone，1946)，紫霉素(viomycin，1950)，异烟肼(isoniazidum，1952年)，吡嗪酰胺(pyrazinamidum，1952)，环丝氨酸(cycloserine，1955)，乙硫异烟胺(ethinamine，1958)等，通过临床实践，肯定了这些药物在结核病治疗中的价值，其中以异烟肼，对氨水杨酸钠(对氨柳酸钠)及链霉素对结核病的效果较好，毒性反应也较低，为治疗结核病的主要药物，故称“第一线药物”，但这些药物单独使用，容易产生细菌耐药性，故多与其他抗结核药物配合使用，上述其他药物对结核病的疗效一般说来比第一线药物差，且毒性较大，但在第一线药物产生耐药性后可以应用，故属“第二线药物”。 卡那霉素(kanamycin)，利福平(rifampicin)及乙胺丁醇(ethambutol)为目前国内试用的抗结核新药，可适当选用，目前仍以链霉素，异烟肼(雷米封)，对氨柳酸(PAS)等为常用抗结核药物。 一线药物的使用最普遍，其中以异烟肼的疗效最好，副作用较少，价钱最便宜，使用也最方便，但易出现抗药性，链霉素的效果也很好，但常因第八对脑神经损害而停药，口服对氨水杨酸钠(对氨柳酸钠)的效果较差，且易出现胃肠反应，静脉滴注疗效尚好，但使用不便，且不能久用，总的说来还是优于二线药物。 ②结核菌的耐药性及预防：在我国，由病人痰中分离出来的231株结核菌中，经治疗的有26%耐药，未经治疗的有14%耐药，后者也称原发耐药菌，在耐药菌中，其耐药程度不同，有的甚至必须有链霉素才能生长，叫做赖药菌，根据耐药性产生的快慢可将上述抗结核药分为两大类。 A.产生耐药性较快的有链霉素，异烟肼，紫霉素，氨硫脲，乙硫异烟胺，卡那霉素。 B.产生耐药性较慢的有对氨水杨酸钠(对氨柳酸钠)，环丝氨酸，四环素。 上述各种药物之间除氨硫脲和硫异烟胺，异烟肼和异烟腙因分子结构类似有交叉耐药性外，一般没有交叉耐药性。 耐药程度轻的结核菌，经过一个时期以后，其耐药性可以消失，重新变为敏感菌，耐药程度高的其耐药性不易消失，在各种抗结核药物中，对异烟肼的耐药性消失最快，对氨水杨酸钠(对氨柳酸钠)次之，对链霉素和氨硫脲的耐药性比较稳定。 产生耐药性的结核菌，有的毒力减低如耐异烟肼菌株，有的毒力未减低，如由病人分离出来的耐链霉素菌株，赖链霉素菌株则无毒力。 椐大量实验研究和临床实践，防止产生耐药性的措施主要有以下几方面： a.两种结构不同的抗结核药物同时使用，并于一定时间后更换配合的药物。 b.连续不断给予足量的药物，保持有效的抑菌浓度。 c.对于单纯依靠药物不易治愈的病变，应尽早地施行病灶清除术，以免过久地拖长用药时间。 ③其他支持疗法：营养状态较差的可补给鱼肝油，维生素B，C等，贫血的可给铁剂，维生素B12，叶酸等，严重贫血的病人可间断少量输血，每周1～2次，每次100～200mL，肝功能不好的须进行保肝治疗，合并感染的可给广谱抗生素或根据药物敏感试验给敏感抗生素，脓汁多，肿痛不适的可考虑穿刺吸脓，减轻脓肿的压力，其他一些对症治疗措施不再累赘。 http://jib.xywy.com/il_sii/treat/1898.htm学习西综，很多学生很好去记忆这些知识点，总是记不住，知识点有多，记忆起来枯燥乏味，很多同学没有兴趣。下面由我给你带来关于西综知识记忆口诀，希望对你有帮助!
西综简便记忆公式血液
题干中出现血小板相关抗体(PAIg)和血小板相关补体(PAC3)=特发性血小板减少性紫癜(ITP)
皮肤黏膜出血，血小板减少其他正常=ITP
血小板减少，巨核细胞增多=ITP
DIC=早期栓塞+晚期出血
四肢无力+U波=低血钾
U波+ST段降低+QT间期延长=低血钾
运动系统
肘后三角关系正常=肱骨髁上骨折伸直型：
伸直型移位=前下后上
屈曲型骨折=前上后下
银叉畸形，枪刺样畸形=挠骨下段骨折伸直型(Colles骨折)展侧到背侧
老年人跌倒+髋部疼痛=股骨颈骨折
下肢外旋畸形+>45-60度=股骨颈骨折
大腿肿胀+皮肤瘀斑+痛疼=股骨干骨折
骨盆分离和挤压试验阳性=骨盆骨折
50肩=肩周炎
伸肌腱牵拉试验(Mills症)=肱骨外上髁炎(肱骨外上髁炎)
手指弹响=手部狭窄性腱鞘炎 握拳尺偏试验=手部狭窄性腱鞘炎
上肢牵拉试验阳性=神经根型颈椎病 压头试验阳性=神经根型颈椎病
四肢乏力行走持物不稳=神经根型颈椎病
颈椎病人出现眩晕猝倒感觉障碍=椎动脉行颈椎病
关节弹响=骨关节炎
只要出现骶髂关节出问题=强直性脊柱炎
竹节样改变=强直性脊柱炎
题干中出现HLA-B27=强直性脊柱炎
天鹅颈=类风湿性关节炎
纽扣花=类风湿性关节炎
晨僵。类风湿结节。C反应蛋白=类风湿处于活动期
饮酒后半夜关节痛疼=痛风
经久不愈的溃疡。窦道形成。
排出死骨=慢性骨髓炎
一个儿童全身症状+病变部位红肿热疼(髋或膝)=化脓性关节炎
4字试验阳性=髋关节结核
宽关节过伸试验阳性=髋关节结核
托马斯试验阳性=髋关节阳性
青少年发生骨性包块而无任何症状=骨软骨瘤
X线窄小或宽广的蒂与正常骨相连=骨软骨瘤
X线显示边界清楚的透亮区=骨囊肿
X线显示边界清楚的透亮区并分为蜂窝状或泡沫状=动脉瘤性骨囊肿
X线显示磨砂玻璃样=骨纤维异样增殖症
X线显示肥皂泡样改变=骨巨细胞瘤
肿瘤表面皮温增高，静脉怒张=骨肉瘤
X线Codmao三角或日光射线症=骨肉瘤
X线葱皮现象=尤文肉瘤
一个乳腺癌2年的病人出现骨膜肿痛=转移性骨肿瘤
泌尿系统
儿童+上感+血尿=急性肾小球肾炎
急性肾小球肾炎+肾功能恶化=急进性肾小球肾炎
血尿+蛋白尿+一年以上=慢性肾小球肾炎
大量蛋白尿+低蛋白血症+(水肿。高脂血症)=肾病综合症
突出血尿 没有水肿蛋白尿没有高血压肾功能减退=IgA肾病
发热+腰痛+膀胱刺激征+白细胞管型=急性肾盂肾炎
发热+盗汗+慢性膀胱刺激症+终末血尿=肾结核
疼痛+血尿=尿路结石
排尿突然中断+膀胱刺激症=膀胱结石
肾盂造影肾盂充盈缺损+膀胱镜输尿管口喷血=肾盂癌
5岁以下小儿+腹部包块=肾母细胞瘤
肾小球疾病
急性肾小球肾炎 尿异常 水肿 高血压 肾功能异常 免疫学检查异常
急进性肾小球肾炎 急性肾小球肾炎+肾功能恶化(少尿 无尿)
慢性肾小球肾炎 血尿、蛋白尿，可伴有水肿、高血压、肾功能不全，病情迁延，肾功能逐步恶化，进入尿毒症。
肾病综合征 尿蛋白定量超过3.5g/d， 血浆白蛋白低于30g/L，水肿，高脂血症。
IgA肾病 年轻人 感染 血尿 一过性血IgA增高
泌尿、男性生殖器感染
急性肾盂肾炎 发热+腰痛+膀胱刺激征
慢性肾盂肾炎 易感因素 反复发作时间超过半年发热+腰痛+膀胱刺激征
急性膀胱炎 膀胱刺激征 可发生肉眼血尿
无症状性细菌尿患 细菌尿而无任何尿路感染症状
前列腺炎
急性细菌性前列腺炎 寒战和高热，尿频、尿急、排尿痛。会阴部坠 胀痛 慢性前列腺炎 尿频、尿急、尿痛，排尿时尿道不适或灼热尿道口“滴白” 疼痛性功能减退 精神神经症状变态反应
泌尿系统疾病诊断公式
肾小球肾炎：眼睑/颜面部水肿+青少年+链球菌感染史+C3下降+血尿蛋白尿高血压
尿路感染
(1)肾盂肾炎=女性+腰痛+发热+脓尿、白细胞管型
(2)慢性肾盂肾炎急性发作=尿路损伤史+膀胱刺激征反复发作+腰痛+发热+肾区叩击痛+WBC升高
(3)下尿路感染=已婚女性+发热+膀胱刺激征
肾结石=活动后出现血尿+腰部绞痛+B超或X线
输尿管结石=活动后出现血尿+腰部绞痛+X线检查
肾癌=老年人+(无痛性)肉眼血尿
肾衰=多年肾炎病史+血尿蛋白尿高血压+血肌酐(代偿期133、失代偿期442、衰竭期707、尿毒症期)升高
前列腺增生=老年人+尿频+进行性排尿困难
泌尿系统疾病进一步检查
腹部B超、平片
血尿常规、血沉、肾功能、血气分析
肾盂造影
穿刺活检
妇科检查
血肌酐、肾小球滤过率
肾功能
放射性核素肾图
膀胱镜
泌尿系统治疗原则
一般治疗：注意休息、低钠/低蛋白饮食
对症治疗：(1)抗感染 (2)利尿降压 (3)透析 (4)纠正水电解质酸碱失调
外科治疗：手术切除或切开
肿瘤(肾癌)
血液透析治疗
西医综合考研外科学记忆口诀乳房的淋巴回流外中入胸肌，
上入尖锁上，二者皆属腋。
内侧胸骨旁，吻合入对侧。
内下入膈上，吻合腹前上膈下，
联通肝上面。深入胸肌间或尖，
前者又称Rotter结。
烧伤病人早期胃肠道营养
少食多餐，先流后干，
早期高脂，逐渐增糖，
蛋白量宽.烧伤补液先快后慢，
先盐后糖，先晶后碱，
见尿补钾，适时补碱。
烧伤新九分法头颈面333(9%*1)
手臂肱567(9%*2)
躯干会阴27(9%*3)
臀为5足为7， 小腿大腿13，21(9%*5+1%)。
手的皮肤管理
手掌正中三指半，剩尺神经一指半，
手背挠尺各一半，正中占去三指尖半。
肱骨髁上骨折 肱髁上折多儿童，伸屈两型前者众。
后上前下斜折线，尺挠侧偏两端重。
侧观肘部呈靴形，但与肘脱实不同。
牵引反旋再横挤，端提屈肘骨合拢。
屈肘固定三四周，末端血运防不通。
屈型移位侧观反，手法复位亦不同。
休克可以概括为“三字四环节五衰竭” 三字——缩,扩,凝，
即:微血管收缩,微血管扩张,弥散性血管内凝血。
四环节——即：休克发生的原因、发病机理、病理变化及其转归。
五衰竭——即：急性呼衰、心衰、肾衰、脑衰、肝衰
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