休克护理措施

休克护理措施,第1张

休克的护理措施是护师考试中的重要考点,人卫医学网总结如下:

(一)补充血容量,恢复有效循环血量

1.专人护理休克病人,病情严重者应置于重危病室,并设专人护理。

2.建立静脉通路:迅速建立1~2条静脉输液通道。

3.合理补液:先输入晶体液,后输胶体液,

4.记录出入量,输液时,尤其在抢救过程中,应有专人准确记录。

5.严密观察病情变化

(二)改善组织灌注

1.休克体位:将病人头和躯干抬高20°~30°,下肢抬高15°~20°2.使用抗休克裤,使血液回流入心脏,组织灌流。

3.应用血管活性药物,可提升血压,改善微循环 .使用时注意监测血压,调整输液速度。

(三)增强心肌功能

心功能不全者,遵医嘱给予增强心肌功能的药物,并注意观察心率变化及药物的副作用。

(四)保持呼吸道通畅

1.观察呼吸形态,监测动脉血气,了解缺氧程度。

2.避免误吸、窒息

(五)预防感染

1.严格执行无菌技术操作规程。

2.遵医嘱全身应用有效抗生素。

(六)调节体温

1.密切观察体温变化。

2.保暖:休克时体温降低,应予以保暖,同时防止烫伤。室内温度以20°C左右为宜。

3.库存血的复温:输血前应将库存血复温后再输入。

4.降温:感染性休克高热时,应予物理降温。必要时采用药物降温。

(七)预防意外损伤

对于烦躁或神志不清的病人,应加床旁护栏,以防坠床;必要时,四肢以约束带固。

遇到休克病人,如能立即找出休克原因,予以有效的对因处置最为理想。然而在紧急情况下,有一些病不能马上明确原因,但必须立即采取措施。

对休克病人的一般处理办法是:尽量少搬动,少打扰病人,保持其安静。可松解其衣领、裤带,使之平卧。休克严重的头部应放低,床脚稍予抬高。但头部受伤、呼吸困难或有肺水肿者不宜采用此法,而应稍抬高头部。要注意病人保温、但勿过热。有时可给病人姜糖水、浓茶等热饮料。若有肺水肿、呼吸困难者,应给予氧气吸入。对某些明确原因造成休克者,如外伤大出血,应立即用止血带结扎,但要注意定时放松,在转运中必须有明确标志,以免时间过久造成肢体坏死。骨折疼痛所致休克,应固定患肢,并服用止痛药以止痛。休克病人经上述处理后要送往医院进一步对症治疗。

休克是机体受到各种有害致病因素的侵袭引起的神经体液因子失调与急性微循环障碍,以至有效循环血量锐减,使重要生命器官组织灌流不足,导致细胞急性缺血缺氧为特征的综合征。休克说明疾病已经发展到严重阶段,如不及时抢救,可导致死亡。根据组织灌流减少的血液动力学障碍不同,把休克分为5类。

1.低血容量性休克是由于血容量急剧减少所致,主要包括失血性休克和创伤性休克。

2.心源性休克是由于急性心肌梗死,严重心律失常以及任何原因引起的严重心力衰竭,导致心脏泵血功能急剧降低。

3.中毒性休克又称分配性休克、脓毒性休克、内毒素性休克、细菌性休克,是由于重度感染引起血液在血管系统异常分布所致。

4.神经源性休克是由于剧烈疼痛、高位脊髓麻醉或脊髓损伤等所致。

5.过敏性休克是由于对某些药物(如青霉素)或血清制剂过敏所致。

上述因素引起人体血液循环量锐减,体内组织得不到充分的血液供应,尤其是心脏、肾等重要器官供血不足,以致衰竭而死亡。

症状表现:

1.神志病人出现神志淡漠,提示脑微循环供血不足。

2.末梢循环四肢潮湿,冷汗,提示末梢微循环供血不足,严重者可出现唇甲紫绀。

3.脉搏血压休克代偿期,脉搏增快,常超过11O次/分,随之血压下降,收缩压

4.尿量当尿量

5.其他中心静脉压降低,1,表示失血量为3O%~5O%。如病人脉率为7O次/分,血压为16.O/1O.7千帕(12O/8O毫米汞柱),则休克指数为7O/12O=O.58,提示血容量正常。

救治措施:

(1)休克病人低血容量、低氧血症、出血、失液、气道阻塞、缺氧等都是威胁生命的主要问题,应送医院尽快予以纠正。因为耽误时间越长,治疗越困难。

(2)应使病人平卧,去掉枕头,使前颈部伸展,以保持呼吸道畅通,每小时翻身一次,呼吸道有分泌物时应及时吸痰,注意清洁气管,吸入湿化氧气,避免液体过度负荷,必要时气管插管。

(3)早期、快速、足量扩容是抢救休克成功的关键,至少建立两条以上静脉通道,补充血容量,逆转休克的过程。一般先用晶体液,后用胶体液,创伤性休克晶:胶可为4:1,严重大出血时可按1:1的比例。

(4)纠正酸碱平衡:用碱性药物纠正代谢性酸中毒时的酸血症是抗休克的主要措施之一,但抢救休克中使用碱性药物的原则是宁酸勿碱。可根据血气分析的结果决定用药剂量。

(5)应用血管活性药物,必须在补充血容量和纠正酸中毒后,血压仍不回升或不稳定时应用,使收缩压升至12.O千帕(9O毫米汞柱)左右。血管收缩药物常用间羟胺(阿拉明),紧急情况时取间羟胺1O毫克,稀释成2O毫升静脉缓慢注射,接着将间羟胺3O~6O毫克溶于5OO毫升液体中,静脉滴注,使血压维持在满意水平上。扩张血管药物常用多巴胺2O~4O毫克加入5OO毫升液体中静脉滴注。血管收缩剂仅适用于温型休克,应用剂量宜小。若上述治疗无效时,可改用血管扩缩联合应用。

(6)减轻肺内压:肺水肿心衰用强心药,正性肌力药(洋地黄、多巴胺),利尿剂,抗心律失常药,液体负荷过度时用仪受体阻滞剂。

(7)其他措施:保护肾功能,防治脑水肿,控制感染。并根据不同类型的休克,有针对性采取治疗措施。如创伤性休克的手术复苏;出血性休克的止血,输血;心源性休克的纠正心律失常,缩小心肌梗死范围;细菌性休克早期足量联合使用针对性强的抗生素。


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