当卵巢子宫内膜异位症遇到不孕症，如何处理？

当卵巢子宫内膜异位症遇到不孕症，如何处理？

子宫内膜异位症在医学上被称为“癌”，并不是恶性肿瘤。手术尤其是根治性手术治疗子宫内膜异位症是有效的，但是对于需要生孩子的患者应该怎么做呢？

卵巢子宫内膜异位症患者辅助妊娠前需要手术吗？

有几项研究发现，巧克力囊肿剥除会减少获得卵子的数量[1-3]。石静等[1]的前瞻性对照研究表明，巧克力囊肿摘除后患者的FSH水平明显升高，6个月后恢复率为53.3%~77.8%。据报道，2.4%的患者在双侧子宫内膜异位囊肿切除后短时间内患有卵巢早衰 影响卵巢子宫内膜异位症患者IVF-ET结局的相关因素有哪些？1.CA125越高，妊娠率越低 。

[4]

王贵云[5]回顾性分析51例卵巢子宫内膜异位囊肿不孕患者，经阴道超声介入穿刺治疗，辅助IVF-ET临床妊娠28例，成功率54.9%；8例复发，复发率为15.7%。受试者分为妊娠组和失败组。发现失败组血清CA125水平高于妊娠组，差异有显著性。检测血清CA125水平可以指导临床医生进行个体化治疗。但需要指出的是，本文CA125实测值偏低[妊娠组(21.7±15.3U/L)，非妊娠组(41.2±21.6U/L)]，且患者采用辅助生殖方案较多，不确定因素太多，得出的结论还需进一步证实。

2。手术剥离能改善IVF-ET的结局吗？

张佳楠[6]回顾性分析238例新鲜周期IVF治疗患者，将其分为非手术组、手术组和输卵管因素不孕组。输卵管组的临床妊娠率明显高于非手术组。非手术组有54例单侧巧克力囊肿。非巧克力囊肿侧获得的平均卵数显著高于巧克力囊肿侧。手术组单侧巧克力囊肿摘除28例，非手术侧平均获卵数明显高于手术侧。所以子宫内膜异位囊肿本身就影响试管婴儿的进程和结局。手术摘除囊肿并不能改善体外受精的结果。

林月[7]讨论了卵巢子宫内膜异位囊肿剔除术后IVF-ET的妊娠结局。结论:卵巢子宫内膜异位囊肿剔除术后基础FSH≤10U/L的患者与FSH值相近的输卵管因素患者妊娠结局相似，但获卵量少，Gn用量高。

杨坤[8]比较了手术组和非手术组子宫内膜异位症患者行IVF-ET的结局，认为手术摘除囊肿后卵巢对Gn的反应降低，子宫内膜形态改善；直径≤4cm的巧克力囊肿手术摘除后临床妊娠率不增加，但直径>4cm的囊肿手术摘除后可增加获卵数和临床妊娠率。

3。体外受精前不同的治疗方案

张晓晓[9]分析了四川省人民医院2010年1月至2015年1月接受IVF-ET的卵巢子宫内膜异位囊肿合并不孕患者160例。根据IVF-ET前子宫内膜异位囊肿治疗方法的不同，随机分为手术组(开腹组和腹腔镜组各80例)和穿刺组(穿刺组各80例)，以及单纯输卵管因素组80例。

所有患者均采用改良超长方案治疗，术后立即注射长效促性腺激素释放激素类似物1~2个周期，每个周期28天。在最后一次长效GnRH-a注射后至少28天给予促性腺激素。手术组Gn平均给药天数和Gn数明显高于穿刺组，取卵数低于穿刺组。穿刺组和对照组的临床妊娠率相似，但明显高于手术组。因此，IVF-ET穿刺治疗卵巢子宫内膜异位囊肿患者，IVF-ET促孕排卵药物用量低，临床妊娠率高。

4。卵泡输出率(FORT)

[/h FORT定义为b超监测下注射HCG当天直径为16~22mm的排卵前卵泡数(PFC)与自然月经周期第3天直径为3~8mm的有腔卵泡数(AFC)的比值，是评价卵巢反应性的指标[10]。

有文章指出[11]:FORT水平可以影响子宫内膜异位症不孕患者的卵巢反应性和IVF-ET治疗结局。高FORT水平的患者卵巢反应性更高，IVF-ET治疗效果更好。

普通超长方案【月经第二天注射第一针长效促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-A)(3.75mg/支)，服药后第28天注射第二针。20天后复查阴道b超和女性基础内分泌项目，达到下调标准时开始Gn。]已广泛应用于子宫内膜异位症，疗效显著，但在超长方案的临床应用中，部分患者存在垂体过度抑制，尤其是卵巢储备功能低下者，卵巢反应差，卵母细胞胞质与核不同步发育，Gn用量大，时间长，费用高，黄体功能不足，直接影响IVF-ET的结局[12]。

那么我们有什么计划来改善卵巢子宫内膜异位症不孕患者的妊娠结局呢？

长效GnRH-黄体中期下调计划[13]

月经周期黄体期中期肌注长效GnRH-a3.75mg。月经干净后做b超检查。如发现异位卵巢囊肿，则进行阴道超声引导穿刺，抽取的囊肿液送病理检查。8天后肌肉注射3.75mg，做超声波检查。如果卵巢异位囊肿仍然存在，再次穿刺。16天后卵巢异位囊肿依然存在，进行第三次穿刺。HMG用于降低血压后促进排卵。原则上下调标准为卵泡直径≤5mm、子宫内膜厚度≤5mm、FSH<5IU/L、LH<5IU/L、E2<50纳克/升、磷<1纳克/升.

使用加长和超长方案以及降低调节方案

邓[14]采用延长和超长方案减量调节，即在黄体期中期参照卵巢储备功能小剂量GnRH-a治疗3~7个月后[每隔20~25d肌肉注射醋酸曲普瑞林1.0mg~1.25mg，应用GnRH-a的次数视CA125值的变化或卵巢巧克力囊肿的大小而定。在适当的条件下，同时使用促性腺激素(Gn)和黄体生成素(LH)诱导排卵。直径大于17mm的卵泡数量约占直径大于14mm卵泡的60%，根据血清雌二醇(E2)和孕酮(P)水平适时注射人绒毛膜促性腺激素。通过这种方法的使用，可以提高临床妊娠率，同时可以有效减少下调周期的取消。

目前不建议不孕患者因复发性卵巢子宫内膜异位症再次手术。

复发性卵巢子宫内膜异位症该怎么办？

栾洪兵[15]对于首次手术后的卵巢子宫内膜异位症患者，预计术后时间为9~75个月，平均术后不孕时间为29个月。IVF治疗前，阴道超声(TVS)显示卵巢表面布满细光点>:10mm囊性无回声区，进行穿刺、吸引、冲洗。然后所有病例在月经来潮当天注射长效GnRH-a注射液醋酸曲普瑞林3.75mg，第28天重复3次，作为垂体降调节。然后，采用避孕药联合GnRH-a长期和短期方案进行GnRH-a控制性卵巢刺激(COH)。

最后综合分析表明:(1)术后复发性卵巢EMS囊肿的不孕妇女，垂体降调节3个月后，疗效较好。(2)长期垂体降调节后使用短期卵巢刺激，时间短，费用低，似乎是首选。(3)下调后血清CA125水平可作为是否继续下调的指标。(4)下调后，血清CA125水平大部分在正常生理范围内，其中血清ca125>:2IU/ml患者无妊娠。

提示:卵巢囊肿的穿刺方法

常规阴道超声检查，选择囊肿最大平面测量长径和横径，重复测量3次。方法:术前空膀胱。常规消毒后进行阴道超声引导，在200mmHg(1mmHg=0.133kPa)负压下，无麻醉下用双腔卵针穿刺囊肿。

如果囊液稀薄，就用200mmHg负压吸。如囊液粘稠，难以抽出，则逐渐加压至最大500mmHg，并向囊内注入生理盐水反复冲洗，直至囊液完全抽出。术后口服抗生素3~5天，患者适当休息。所有囊肿均送病理检查。