了解会阴 Ⅳ 度裂伤，怎么手把手教你处理会阴 Ⅳ 度裂伤

了解会阴Ⅳ度裂伤，怎么手把手教你处理会阴Ⅳ度裂伤

会阴撕裂是分娩过程中产道裂伤的常见损伤。产妇造成的裂伤如果不能及时修复或修复不成功，会导致大便失禁、性交疼痛等症状，增加产妇的精神压力，影响产后母乳喂养 [1]。

那么会阴裂伤怎么修复呢？如何选择缝线？如何预防？有哪些技巧？本文将一一解答这个问题。

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2015年，英国皇家妇产科学会(RCOG)和国际泌尿外科控制协会(ICI)采用了会阴撕裂新标准[2]，将会阴撕裂分为4度:

I度裂伤:会阴皮肤和/或阴道黏膜损伤；

二度裂伤:会阴肌肉损伤，但无肛门括约肌损伤；

三度裂伤:会阴损伤累及肛门括约肌复合体，可分为三种亚型；

ⅲa:肛门外括约肌(EAS)裂伤厚度≤50%，

[/h ⅲb:EAS撕裂厚度≥50%，

ⅲC:EAS和肛门内括约肌(IAS)均受损；

ⅳ级裂伤:内外括约肌和肛门直肠黏膜均受损。

显性肛门括约肌损伤是指发生时临床上可诊断的肛门括约肌损伤，隐性肛门括约肌损伤是指无临床表现，但事后经直肠超声发现的肛门括约肌损伤。临床应重视分娩时隐性肛门括约肌损伤的诊断 [3]。

因此，临床医生应增强对会阴解剖和隐藏肛门括约肌的认识，仔细评估肛门括约肌损伤的严重程度，减少临床检查中的漏诊。

本文重点介绍IV型撕裂伤肛门括约肌损伤的修复。

女性肛管及其周围结构的解剖

对肛门自控起重要作用的两块肌肉是肛门括约肌和耻骨直肠肌，肛门括约肌包括肛门内外括约肌；耻骨直肠肌是耻骨尾骨肌的中间部分，呈吊带状，是肛提肌的组成部分。

肛门外括约肌的浅部和深部、直肠纵肌的下部、肛门内括约肌和耻骨直肠肌一起在直肠和肛管的交叉点周围形成肛门直肠环。这种环对肛门的作用最强，如果其完整性被破坏，就会引起大便失禁。

会阴及阴道撕裂伤IV修复术

ⅲ、ⅳ度 会阴、阴道裂伤手术的关键是严格清创，明确解剖关系，严格止血，不留死角。胎盘娩出后，常规检查胎盘胎膜完整性后，如仍有持续的血从阴道口流出，排除子宫出血后，应常规进行阴道及宫颈检查，明确会阴及阴道裂伤。一旦发现肛门括约肌损伤，应立即修复。

在连续硬膜外麻醉或全麻下，患者应取膀胱截石位， 充分暴露撕裂部位，彻底清洁会阴粘膜及直肠两侧间隙，修整直肠、阴道及会阴破损边缘，电凝止血，减少异物刺激。

将一块无菌纱布松松地塞入裂隙，用圆针和3-0 可吸收线间断缝合直肠黏膜下层和肌层(不要穿过直肠黏膜)。缝合的同时，取下纱布，然后间断缝合直肠的肌层和筋膜。Allis 夹住两侧挛缩的肛门括约肌，尽可能完全拔出，用7号丝线间断缝合，然后缝合两侧肛提肌，覆盖直肠壁建立会阴。2-0 可吸收线用于间断缝合撕裂的阴道黏膜及会阴皮下组织，3-0可吸收线用于皮内缝合会阴皮肤；取出纱布，常规做直肠指检[4]。

直肠前壁黏膜下和肌层组织间歇性内翻缝合[4]

RCOG指南2015给出了修复各种组织损伤的缝合方法

(1)肛门直肠粘膜:连续或间断缝合。

(2)肛门内括约肌:可分别采用间歇缝合和褥式缝合，避免与内括约肌重叠。

(3)肛门外括约肌:外括约肌层完全撕裂，可选择重叠或端端连接法；外括约肌层部分撕裂(3a或3b)，应用端端连接法。

8 在修复绿洲损伤时应避免缝合，因为这种缝合方法可以止血，但可能引起局部组织缺血。损伤修复完成后，应检查直肠情况，确保缝线不会无意中缝入肛门直肠粘膜。如果缝入直肠黏膜，一定要及时取出。

如何选择缝线？

1。3-0维希缝线与PDS缝线相比，刺激性和不适感较小，建议修复直肠黏膜。

2。在修复肛门内外括约肌的过程中，无论是单丝缝合(如3-0PDS)还是现代编织缝合(如2-0Vicky线)都有同样的效果。

3。同时建议在修复肛门内括约肌的过程中，将手术结埋于会阴浅肌层，以减少线结和缝线向皮肤移动的风险。

术后每日常规擦洗外阴两次，排便后及时擦洗。留置导尿管3~5天，术后5天内进食残留少的流质饮食。5天后每天口服石蜡油30mL，连续3~5 天，软化润滑大便，术后使用广谱抗菌药物，降低产后感染和伤口裂伤的风险。对分娩后6~12周进行括约肌修复术的产妇应进行随访。

产科如何预防肛门括约肌损伤？

临床医生应告知产妇，现有的关于外阴切开术保护作用的证据各方并不一致，仍有争议。

在使用工具助产的过程中，应考虑会阴旁切口，会阴扩张时沿距中线 60°角切开。会阴保护可以在胎头隆起时保护会阴。同时，在第二产程中轻微按压会阴，也可以降低产科肛门括约肌损伤(OASIS)的风险。

预后如何？

分娩12个月后，经过损伤修复，60%~80%的产妇症状会逐渐消失。

应该区分这八种预防措施

1。 找到肛门括约肌断端的位置是成功的关键。肛门括约肌断裂后，由于肌肉的回缩，两断端部分凹陷。用两把鼠牙钳从两边的凹痕处夹住肛门括约肌的两个断端，用两把钳子夹在一起，将食指伸入肛门内，测试括约肌的收缩感。如果有收缩感，找到肛门括约肌的断端。缝合后，肛门周围的皮肤将恢复其放射状结构。

2。 肛门内括约肌与肛门外括约肌深部相连，是直肠环形肌纤维的延续和增粗部分，在休息时对大便控制有重要作用。因此，在肛门外括约肌修复部位正上方肛管与直肠交界处加固缝合 1~2针非常重要。

3。 修复伤口要求缝合的组织要有足够的厚度，但不能缝得太深穿透肠壁。缝合后，必须检查阴道口、阴道壁、会阴、直肠壁、肛门形态、紧密度和无缝线贯穿情况。一旦缝合，必须取出重新缝合，否则容易造成伤口感染。

4。ⅲ度、ⅳ 度会阴裂伤已破坏会阴解剖结构。为了恢复解剖结构和肛门功能，需要手术层面清晰，解剖对位准确，缝合不留缝隙，防止伤口出血、出血和感染。

5。预防感染:这种手术是细菌性的，伤口容易感染开裂。术后使用广谱抗菌药物，降低产后感染和伤口裂伤的风险。

6。术后及时锻炼盆底肌，对恢复盆底功能有积极意义。

7。再次怀孕时，预防性外阴切开术是否有保护作用尚不明确，除非有临床指征，否则不必行外阴切开术。

8。对于所有在以前的妊娠中经历过症状绿洲的妇女，并且其肛门超声和/或测压显示异常，当她们再次怀孕时，应考虑剖宫产分娩。