一胎剖宫产，第二胎能顺产吗？

一胎剖宫产，第二胎能顺产吗？

一次剖宫产，还要二次剖宫产？

剖宫产后选择剖宫产并不一定更安全。

国际医疗卫生界普遍认为剖宫产率保持在10%-15%之间是最理想的，但我国剖宫产率远超此。再加上我国二胎政策的开放，再次生育且有剖宫产史的孕妇有生二胎的危险。

由于剖宫产后阴道分娩(VBAC)有子宫破裂的可能，很多孕妇都有“一次剖宫产，下一次剖宫产”的错误观念。然而，目前没有证据表明常规重复剖宫产一定比计划VBAC更安全。

当然，为了提高VBAC的成功率，减少VBAC失败带来的不良母婴结局，在临床上需要精心选择合适的病例，综合评估病情。至关重要的是，临床医生首先要掌握VBAC的禁忌症和适应症，知道哪些情况下不能试用VBAC，哪些情况下是试用VBAC的最佳适应症。

因此，中华医学会妇产科分会根据近年来国内外的研究经验和美国、加拿大、法国等国家的相关指南，结合我国的现状，制定了剖宫产术后阴道分娩的专家共识。但由于多方面缺乏有效、高质量的循证医学证据，这一共识将在临床实践中不断完善。

I.剖宫产术后再次妊娠阴道试产(TOLAC)的适应症

1。孕妇和家属愿意在阴道分娩，这是TOLAC的第一个必要条件。

2。医疗机构具备抢救VBAC并发症的条件和相应的应急预案。

3。既往有子宫下段横切口剖宫产史。之前剖宫产成功，切口未延长，如期恢复。无晚期产后出血或产后感染。子宫除剖宫产切口外无手术疤痕。

4。胎儿是头位。

5。无既往剖宫产指征，无新的剖宫产指征。

6。两次分娩间隔时间≥18个月。

7。b超检查子宫前壁下段连续均匀的子宫肌层。

8。估计胎儿体重不到4000克。

二。提高VBAC成功率的因素

1。有阴道分娩史，包括前次剖宫产前后。

2。自然分娩。

3。入院时子宫扩张；75%~90%的宫颈管消失。

4。本次分娩来自于前次剖宫产>:18个月。

5。孕妇体重指数<30公斤/平方米。

6。怀孕不超过39周。

7。产妇年龄<35岁。

三。TOLAC的禁忌症

1。医疗单位不具备紧急剖宫产条件的。

2。做过两次以上的子宫手术。

3。既往剖宫产为经典剖宫产，子宫下段纵切或T形切口，或既往剖宫产切口不详。

4。有既往剖宫产指征或本次妊娠有新的剖宫产指征。

5。既往子宫破裂史；或有子宫腔肌瘤切除术史。

6。前次剖宫产子宫切口并发症。

7。疤痕附着胎盘的超声检查。

8。估计胎儿体重4000克以上。

9。内科和外科并发症或不适于阴道分娩的并发症。

四。交付前评估

1。掌握这次怀孕孕妇的情况

①了解孕妇本次妊娠是否有妊娠并发症及不适宜阴道分娩的并发症；是否有子宫肌瘤切除术史，了解手术时间、方法及手术是否穿透黏膜(建议孕妇复印既往手术记录)。

②掌握孕妇的妊娠和分娩史。包括上次剖宫产前后是否有阴道分娩史；末次剖宫产指征、是否行子宫下段剖宫产、子宫切口缝合、术前子宫开口、新生儿体重及预后、切口愈合情况等。(建议复印最后一次怀孕和手术记录)。

③产科:孕妇骨盆、胎儿分娩方式、胎位、胎儿体重等。是否存在头盆不称和生殖道畸形。

2。评估子宫切口的愈合情况

①孕晚期b超测量子宫切口厚度，不能明确预测子宫切口瘢痕的承受力和子宫破裂的可能性，但超声可以检测子宫下段瘢痕的连续性。

②建议孕36周后开始用超声评估子宫切口的连续性。

3。为孕妇制定分娩计划

①根据以上信息，评估孕妇本次妊娠是否有阴道试产禁忌症，是否有阴道试产的意愿和条件，并记录在案。

②孕36-37周，资深资产医生确定分娩方式、计划分娩日期、是否引产、产后是否重新评估分娩方式。

③有条件的医院可设立剖宫产再次妊娠孕妇分娩方式评估表、标准化VBAC知情同意书。

五、分娩期监护与管理-自然分娩

为TOLAC产妇提供严格的母婴监护、严格的产程管理、快速的急救处理和新生儿复苏，确保母婴安全。

①胎儿和孕妇分娩后应重新评估。签署常规知情同意书，与患者及家属沟通相关风险。

②准备血液，留置导管，开通静脉通路，术前准备急诊剖宫产。

③密切关注产妇在产程中的主诉，记录生命体征。每30分钟记录生命体征变化及子宫下段是否有压痛、血尿、胎心；产程进展，胎头是否顺利下降。

④有条件的可持续胎心监护(多数专家建议持续电子胎心监护，观察胎心变化，判断胎儿宫内状态)。

⑤宫缩强度差时，可先采用人工破膜。必要时可使用缩宫素滴剂加强宫缩(尽量使用小剂量，一般不超过20mIU/min。如果催产素剂量超过20mIU/min，可能会增加子宫破裂的风险)。

⑥产程停滞或胎头下降停滞时，可适当放宽剖宫产指征。

-第二产程不宜过长，一般不超过2小时。在第二产程，胎头压迫子宫下部时间过长，会增加子宫破裂的风险。因此，应适当缩短第二产程，必要时可进行阴道助产，助产前应排除先兆子宫破裂。

-当发现胎心异常、先兆子宫破裂、子宫破裂等体征时，应紧急剖宫产，尽早娩出胎儿。在手术过程中，应邀请一名新生儿科医生在场帮助抢救新生儿。

六。TOLAC 在分娩引产中的监测与管理

1。引产前的准备

①TOLAC的适应症可以通过资深医生对母儿状况、胎儿体重、盆腔情况、胎头下降、宫颈情况、子宫下段等的评估来判断。

②引产前要充分说明母婴情况、引产条件和方法、子宫破裂的风险及其对母婴的危害、医院的监护和紧急处理措施，并签署知情同意书。

③准备血液，留置导管，开通静脉通路，准备剖宫产。

2。归纳方法的选择

①有引产指征的孕妇可考虑使用水袋或小剂量催产素引产。引产时应特别注意缩宫素用量(同上)、宫缩强度、产程、胎头下降及母儿状态。如果引产后8小时以上未临产，应再次评估是否适合阴道分娩，并再次向家属说明病情，必要时改用剖宫产。

②不推荐使用前列腺素类药物，如米索前列醇或地诺前列酮，可促进宫颈成熟，增加子宫破裂的风险。

3。引产过程中的注意事项

①应由专人监护观察，在医院家属陪同下进行。

②密切关注产程和胎头下降的进展；尽量缩短第二产程。

③有条件的应进行持续心电监护，观察产妇的生命体征；每30分钟至少观察一次血压和心率的变化；关注产妇主诉和一般情况。

④建议继续电子胎心监护，及时发现胎心异常。

⑤常规建立静脉通路。

⑥引产前酌情准备1~2U血液。

⑦发现胎心异常、先兆子宫破裂或子宫破裂等体征时，应紧急剖宫产，尽早娩出胎儿，做好新生儿复苏准备。

七。分娩监测-子宫破裂的识别和治疗

VBAC的主要并发症为先兆子宫破裂和子宫破裂，是母婴预后不良的主要原因。提高母婴结局的关键是尽早发现子宫破裂并及时处理。因此，尽早发现和识别子宫破裂的征兆是非常重要的。

1。子宫破裂的迹象

①胎儿监护异常，尤其是胎儿心动过缓、减速异常或减速晚等。

②剧烈腹痛，尤其是间歇性宫缩时的持续性腹痛。

③疤痕处压痛和反跳痛。

④孕妇出现心动过速、低血压、晕厥或休克。

⑤产程中胎儿先露的位置升高。

⑥预先存在的有效收缩突然停止。

⑦血尿。

⑧分娩前后阴道异常出血。

⑨腹部轮廓改变，找不到之前位置的胎心率。

胎心监护异常是子宫破裂最常见的临床表现，发生率为66%~75%，但半数以上的孕妇会出现两种以上的症状，其中大部分是胎心监护异常和腹痛。子宫破裂的诊断通常是在紧急剖宫产或产后剖腹手术中做出的。

2。处理

疑似先兆子宫破裂/子宫破裂，争取在最短时间内尽快剖宫产终止妊娠。同时，密切监测产妇生命体征、出血等情况。，维持生命体征的稳定，纠正出血相关并发症，必要时积极预防输血感染。

3。应急计划

TOLAC应在有母婴急救措施、剖宫产条件成熟的医院进行。针对TOLAC和VBAC突发事件，制定应急预案和急救绿色通道。在托拉克和VBAC期间，有经验的医生应该监督分娩过程。当发现先兆子宫破裂或子宫破裂迹象时，应迅速启动医院急救绿色通道和应急预案。

来自专家的消息:

VBAC有一定风险，必须在孕产妇自愿的前提下实施，严格掌握适应症和禁忌症。此外，我们的医务工作者应提高自身素质和团队建设，加强产科危重疾病的救治能力，尤其是鉴别子宫破裂的能力。指南的制定不是热情鼓励，而是坚持，旨在规范VBAC的适应证、分娩管理和应急预案，在保证母婴安全的基础上，降低剖宫产率和母婴的近期及远期并发症。