tuō gǔ jū
2 英文参考gangrene of finger or toe [21世纪双语科技词典]
toe gangrene [湘雅医学专业词典]
gangrene of digit [中医药学名词审定委员会.中医药学名词（2004）]
gangrene [中医药学名词审定委员会.中医药学名词（2013）]
mortification [朗道汉英字典]
necrosis [朗道汉英字典]
3 概述脱骨疽为病名[1]。出《外科全生集》卷二。即脱疽[1][2]。
脱疽（gangrene）为病名[3][4]。出《刘涓子鬼遗方》卷四[3]。又名脱骨疽、脱痈、脱骨疔、敦痈、甲疽、蛀节疔[3]。是指发生于四肢末端，局部疼痛、坏死，严重时趾（指）节坏死脱落的慢性周围血管疾病[5]。多发于足趾，溃久则趾自落、故名脱疽[3]。其临床特点是好发于四肢末端，以下肢多见，初起趾（指）间怕冷，苍白，麻木，间歇性跛行，继则疼痛剧烈，日久患趾；（指）坏死变黑，甚至趾（指）节脱落。好发于青壮年男子，或老年人。我国北方较南方多见。
在《黄帝内经灵枢·痈疽》中即有关于本病的记载，云：“发于足趾，名脱痈，其状赤黑，·死之治；不赤黑，不死。治之不衰，急斩之，不则死矣。”
脱骨疽相当于西医的血栓闭塞性脉管炎和闭塞性动脉粥样硬变[3]。
4 脱骨疽的病因病机脱骨疽多因偏嗜烟酒厚味，以致郁火毒邪蕴于脏腑，加之肾阴亏损，不能制火而发；或因外感寒湿毒邪，营卫不调，经络痹阻而日久化热，气血凝滞而成[3]。现代医学的血栓闭塞性脉管炎及糖尿病性坏疽等与本病类似[2]。
脱骨疽主要由于脾气不健，肾阳不足，又加外受寒冻，寒湿之邪入侵而发病。脾气不健，化生不足，气血亏虚，内不能壮养脏腑；外不能充养四肢。脾肾阳气不足，不能温养四肢，复受寒湿之邪，则气血凝滞，经络阻塞，·不通则痛，四肢气血不充，失于濡养则皮肉枯槁，坏死脱落。若寒邪久蕴，则郁而化热，湿热浸淫，则患趾（指）红肿溃脓。热邪伤阴，病久可致阴血亏虚，肢节失养，干枯萎缩。
脱骨疽的发生与长期吸烟、外伤等因素有关。
总之，脱骨疽的发生以脾肾亏虚为本，寒湿外伤为标，而气血凝滞、经脉阻塞为其主要病机。
5 脱骨疽的症状《外科正宗》云：“脱疽者，外腐而内坏也……其形骨枯筋纵，其秽异臭难辨，其命仙方难治。”
脱骨疽发病缓慢，初起患趾色白发凉，麻疼，行走时疼痛、止步休息后痛消，呈间歇性跛行[3][2]。日久疼痛为持续性，足背皮肤渐紫暗变黑，患趾如煮熟红枣，痛如火烧，逐渐由红转黯变黑，最后足趾溃破腐烂，疼痛剧烈，足趾坏死脱落并向足背小腿蔓延，创面较难收口[2][3]。甚至出现五败症等[3]。脱疽为多发于下肢的一种足趾溃烂坏死性疾患[2]。
6 脱骨疽的诊断血栓闭塞性脉管炎多发于寒冷季节，以20～40岁男性多见；常先一侧下肢发病，继而累及对侧，少数患者可累及上肢；患者多有受冷、潮湿、嗜烟、外伤等病史。动脉粥样硬化闭塞症多发于老年人（50岁以上）。
6.1 分期根据疾病发展过程，临床分为三期：
一期（局部缺血期）患肢末端发凉，怕冷，麻木，酸痛，间歇性跛行，每行走500—1000m后觉患肢小腿或足底有酸胀疼痛感而出现跛行，休息片刻后症状缓解或消失，再行走同样或较短距离时，患肢酸胀疼痛出现。随着病情的加重，行走的距离越来越短。患足可出现轻度肌肉萎缩，皮肤干燥，皮色变灰，皮温稍低于健侧，足背动脉搏动减弱，部分患者小腿出现游走性红硬条索（游走性血栓性浅静脉炎）。
二期（营养障碍期），患肢发凉，怕冷，麻木，酸胀疼痛，间歇性跛行加重，出现静息痛，夜间痛甚，难以人寐：患者常抱膝而坐。患足肌肉明显萎缩，皮肤干燥，汗毛脱落，趾甲增厚，且生长缓慢，皮肤苍白或潮红或紫红，患侧足背动脉搏动消失。
三期（坏死期）二期表现进一步加重，足趾紫红肿胀，溃烂坏死，或足趾发黑，干瘪，呈下性坏疽。坏疽可先为一趾或数趾，逐渐向上发展，合并感染时，则红肿明显，患足剧烈疼痛，全身发热。经积极治疗，患足红肿可消退，溃疡可愈合，坏疽局限。若坏疽发展至足背以上，则红肿疼痛难以控制，病程日久，患者可出现疲乏无力、不欲饮食、口干、形体消瘦，甚则壮热神昏。
6.2 分级根据肢体坏死的范围，将坏疽分为三级：一级坏疽局限于足趾或手指部位，二级坏疽局限于足跖部位，三级坏疽发展至踝关节及其上方。
6.3 预后脱疽发展缓慢，病程较长，常在寒冷季节加重，治愈后又可复发。
6.4 辅助检查肢体超声多普勤、血流图、甲皱微循环、动脉造影及血脂、血糖等检查，可以明确诊断，有助于鉴别诊断，了解病情严重程度。
7 需要与脱骨疽相鉴别的疾病7.1 糖尿病性坏疽患者有糖尿病多饮、多食、多尿等症状，化验尿糖阳性，血糖增高，局部为湿性坏疽，发展迅速，范围较大，如不及时控制炎症，易至毒邪内陷。
7.2 雷诺氏病（肢端动脉痉挛证）多见于青年女性，上肢较下肢多见，好发于双手，每因寒冷和精神 *** 双手出现发凉苍白，继而紫绀、潮红，最后恢复正常的三色变化（雷诺氏现象），患肢动脉搏动正常，一般不出现肢体坏疽。
8 脱骨疽的治疗8.1 辨证治疗脱骨疽治宜滋肾养血，健脾益气，活血解毒为主[3]。可随证选服解毒济生汤、阳和汤、顾步汤、四妙勇安汤、人参养荣汤等[3]。
8.1.1 寒湿阻络脱疽·寒湿阻络证（gangrene with pattern of colddampness obstructing collateral）是指寒湿阻络，以患趾（指）喜暖怕冷，肤色苍白冰凉，麻木疼痛，遇冷痛剧，步履不利，多走则疼痛加剧，小腿酸胀，稍歇则痛缓（间歇性跛行），舌苔白腻，脉沉细，趺阳脉减弱或消失为常见症的脱疽证候[5]。
8.1.1.1 症状患趾（指）喜暖怕冷，麻木，酸胀疼痛，多走疼痛加剧，稍歇痛减，皮肤苍白，触之发凉，趺阳脉搏动减弱；舌淡，苔白腻，脉沉细。
8.1.1.2 辨证分析脾肾阳虚，感受寒湿之邪，内外相合，则患肢喜暖怕冷，皮肤苍白；寒湿阻络，阳气不能外达于四末，则麻木酸胀，触之发凉；寒湿内阻，气血不行，多走时气血更加瘀滞不达，故疼痛加剧；寒湿阻络，则跌阳脉搏动减弱；舌淡、苔白腻、脉沉细为阳虚寒盛之象。
8.1.1.3 治法温阳散寒，活血通络。
8.1.1.4 方药治疗阳和汤加减。
8.1.2 血脉瘀阻脱疽·血脉瘀阻证（gangrene with pattern of blood vessels stasis and obstruction）是指血脉瘀阻，以患趾酸胀疼痛加重，步履沉重乏力，活动艰难，患趾肤色由苍白转为暗红，下垂时更甚，抬高则见苍白，小腿可有游走性红斑、结节或硬索，疼痛持续加重，彻夜不能入寐，舌质暗红或有瘀斑，舌苔白，脉弦或涩，趺阳脉消失为常见症的脱疽证候[5]。
8.1.2.1 症状患趾（指）酸胀疼痛加重，夜难人寐，步履艰难，患趾（指）皮色暗红或紫暗，下垂更甚，皮肤发凉干燥，肌肉萎缩，趺阳脉搏动消失；舌暗红或有瘀斑，苔薄白，脉弦涩。
8.1.2.2 辨证分析寒邪凝滞，阳气不布，气血瘀滞，则患肢酸胀疼痛；入夜阳气内闭，故疼痛加剧；气血瘀滞，肢末失养，则步履艰难，皮肤干燥发凉，肌肉萎缩；气血瘀阻脉络，则趺阳脉搏动消失；气血瘀阻，则患趾（指）皮色暗红或紫暗，舌暗红或有瘀斑；弦脉主痛，涩脉主瘀滞。
8.1.2.3 治法活血化瘀，通络止痛。
8.1.2.4 方药治疗桃红四物汤加炮山甲、地龙、乳香、没药等。
8.1.3 湿热毒盛脱疽·湿热毒盛证（gangrene with pattern of dampnessheat toxin excessiveness）是指湿热毒盛，以患肢剧痛，日轻夜重，喜凉怕热，局部皮色紫暗，肿胀，渐变紫黑，浸润蔓延，溃破腐烂，气秽，创面肉色不鲜，甚则五趾相传，波及足背，或伴有发热等症，舌质红，舌苔黄腻，脉弦数为常见症的脱疽证候[5]。
8.1.3.1 症状患肢剧痛，日轻夜重，局部肿胀，皮肤紫暗，浸淫蔓延，溃破腐烂，肉色不鲜；身热口干，便秘溲赤；舌红，苔黄腻，脉弦数。
8.1.3.2 辨证分析气血瘀滞，郁久化热，或湿热入侵，湿热蕴结，则患肢剧痛，局部肿胀，皮色紫暗，浸淫蔓延，溃破腐烂，肉色不鲜；热盛伤阴，则身热口干，便秘溲赤；舌红、苔黄腻、脉弦数为湿热毒盛之象。
8.1.3.3 治法清热利湿，活血化瘀。
8.1.3.4 方药治疗四妙勇安汤加连翘、黄柏、赤小豆、丹参、川芎、赤芍、牛膝等。
8.1.4 热毒伤阴脱疽·热毒伤阴证（gangrene with pattern of heattoxin injuring yin）是指热毒伤阴，以皮肤干燥，毫毛脱落，趾（指）甲增厚变形，肌肉萎缩，趾（指）多呈干性坏疽，舌质红，舌苔黄，脉弦细数为常见症的脱疽证候[5]。
8.1.4.1 症状皮肤干燥，毫毛脱落，趾（指）甲增厚变形，肌肉萎缩，趾（指）呈干性坏疽；口干欲饮，便秘溲赤；舌红，苔黄，脉弦细数。
8.1.4.2 辨证分析病邪郁久化热，热毒内盛伤阴，阴虚失养，则皮肤干燥，毫毛脱落，趾（指）甲增厚变形，肌肉萎缩；热毒内盛，阴虚失养，则趾（指）呈干性坏疽；阴虚则口干欲饮，便秘溲赤；舌红、苔黄、脉弦细数均为阴虚内热之象。
8.1.4.3 治法清热解毒，养阴活血。
8.1.4.4 方药治疗顾步汤加减。
8.1.5 气血两虚脱疽·气血两虚证（gangrene with qiblood deficiency pattern）是指气血两虚，以面容憔悴，萎黄消瘦，神情倦怠，坏死组织脱落后疮面久不愈合，肉芽暗红或淡红而不鲜，舌质淡胖，脉细无力为常见症的脱疽证候[5]。
8.1.5.1 症状病程日久，坏死组织脱落后疮面久不愈合，肉芽暗红或淡而不鲜；倦怠乏力，不欲饮食，面色少华，形体消瘦；舌淡，少苔，脉细无力。
8.1.5.2 辨证分析病久不愈，气血两虚，肢体失养，则疮面久治不愈，肉色不鲜，形体消瘦；气血亏虚，则倦怠乏力；脾气亏虚，则不欲饮食；舌淡、少苔、脉细无力乃气血两虚之象。
8.1.5.3 治法补益气血。
8.1.5.4 方药治疗八珍汤加减。
8.2 外治法脱疽早期不痛宜隔姜灸，痛宜大麦米煮饭、芙蓉叶各15g，捣贴以止痛，或附子、干姜、吴茱萸等捣敷脚心；若腐烂黑焰、痛不可忍者，宜用大甘草研极细末，香油调厚敷，一日一换，勿间断；腐去后再以生肌玉红膏及生肌散敷之；若黑坏死，则应手术切除之[3]。
未溃期可选用冲和膏、红灵丹油膏外敷；亦可用当归15g，独活30g，桑枝30g，威灵仙30g，煎水熏洗，每日1次；亦可用附子、干姜、吴茱萸各等份研末，蜜调，敷于患足涌泉穴，每日换药1次，如发生药疹即停用；亦可用红灵酒少许揉擦患肢足背、小腿，每次20分钟，每日2次。
已溃溃疡面积较小者，可用上述中药熏洗后，外敷生肌玉红膏；溃疡面积较大，坏死组织难以脱落者，可先用冰片锌氧油（冰片2g，氧化锌油98g）软化创面硬结痂皮，按疏松程度，依次清除坏死痂皮，先除软组织，后除腐骨，彻底的清创术必须待炎症完全消退后方可施行。
8.3 手术疗法8.3.1 坏死组织清除术待坏死组织与健康组织分界清楚，近端炎症控制后，可行坏死组织清除，骨断面宜略短于软组织断面。
8.3.2 坏死组织切除缝合术坏死组织与正常组织分界清楚，且近端炎症控制，血运改善，可取分界近端切口，行趾（指）切除缝合术或半足切除缝合术。
8.3.3 截肢术当坏死延及足背及踝部，可行小腿截肢术，坏疽发展至踝以上者，可行膝关节截肢术。
8.3.4 植皮术溃疡面较大时，可在创面干净、血运改善后行创面植皮术。
8.4 中西医结合脱疽相当于西医的血栓闭塞性脉管炎和闭塞性动脉粥样硬变[3]。采用中西医结合方法诊治，现多分为寒凝络痹、气血郁滞、阴虚热毒、气血双虚4种类型[3]。在治疗上，按照分型多用既定方剂为基础、又根据病情辨证施治，予以加减，疗效有所提高[3]。
8.5 针灸治疗注意：针灸疗法主要用于脱疽患肢未溃时[2]。对晚期溃烂者，须配合外科治疗[2]。治疗期间注意患肢保暖，防止外伤，配合适当运动[2]。
8.5.1 体针取足三里、阳陵泉、三阴交、承山、曲池、合谷、内关、肩寥等穴，每次取2～4穴。交替进行，每日1次。
初中期证属气滞血瘀者，可取膈俞、关元俞、气海、足三里、三阴交、商丘、丘墟、照海等穴[2]。病生手部者加颈6～胸3夹脊、八邪；病生足部者加腰1～腰3夹脊、八风[2]。后期证属气阴两虚者，可取关元、太溪、足三里、太渊、血海、少府等穴[2]。
8.5.2 灸法艾条熏灸患处20分钟左右，每日1～2次[2]。
8.5.3 耳针取下脚端、肾、屏间、下屏尖、脑、心、肝、肢体相应点等穴[2]。每次选2～3穴，强 *** [2]。也可用0.5%的普鲁卡因0.2毫升封闭双下脚端、下屏尖等穴[2]。
8.5.4 水针用5%当归注射液0.5毫升，注入心俞、膈俞、阳陵泉、三阴交、悬钟等穴，每次2～3穴，每日1次[2]。
8.6 剧烈疼痛的处理脱疽最主要的自觉症状就是疼痛，严重者剧痛以至彻夜难眠，因此有效的止痛治疗成为治疗脱疽的重要措施，除使用杜冷丁等止痛药物外，可选用以下止痛方法。
（一）中药麻醉中麻Ⅰ号2.5～5mg（或中麻Ⅱ号2～3mg）加氯丙嗪25mg，用生理盐水20mL于晚9时缓慢静脉推注，患者可入睡6～8小时，隔2—3天使用1次。治疗时，患者应平卧，头侧位，去掉枕头。施术后应密切观察，注意护理。
（二）持续硬膜外麻醉在病室内，常规实施低位硬膜外麻醉，最好只麻醉患肢，可持续麻醉2—3天，能消除疼痛，改善患肢肿胀，对全身情况的改善和实施手术均能起到良好作用。
8.7 单方验方（一）每日用毛冬青（毛披树根）100～200g煎水400mL，分2次口服。
（二）复方丹参注射液2—4mL肌肉注射，每日1～2次；或复方丹参注射液20mL加入10％葡萄糖溶液500mL中，静脉滴注，每日1次，2—4周为1个疗程。；
9 脱骨疽患者日常保健1．禁止吸烟，少食辛辣炙博及醇酒之品。
2．冬季户外工作时，注意保暖，鞋袜宜宽大舒适，每天用温水泡洗双足。
3．避免外伤。
4．患侧肢体运动煅炼，可促进患肢侧支循环。方法是，患者仰卧，抬高下肢20—30分钟，然后两足下垂床沿4—5分钟，同时两足及足趾向下、上、内、外等方向运动10次，再将下肢平放4—5分钟，每日运动3次。坏疽感染时禁用。
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