肺癌治疗相当多样性及个人化，临床上治疗肺癌有可能是阶段性的采单一疗法，也有可能是采取搭配混合的方式治疗，治疗方法因个案而异。
文／王浅浅
一旦确诊为肺癌患者，厘清期别之后，治疗策略就是下一步最重要的工作，台北市立联合医院忠孝院区胸腔内科主治医师陈家豪表示，大部分癌症治疗的目的是将癌细胞摧毁、阻止癌细胞蔓延，或预防肿瘤进一步的成长。治疗的终极目标当然是根除肿瘤完全治愈，而假若无法达到这基本目标，那么，也必须尽量延长患者的存活期，同时，使病患的病况可以纾解缓和疼痛，并将其他疾病症状处理，以减轻、改善并提高患者的生活品质。
一般来说，常见的肺癌治疗方式，依治疗的区域可分为局部外科手术或放射线治疗，另一种是全身性的治疗，如荷尔蒙治疗、化学疗法、免疫疗法及生物疗法。陈家豪说，不管是哪一种肺癌治疗的方式，都有其优缺点存在，也没有某种「完美的」肺癌治疗方式，可以适合每一位肺癌患者。
初期患者，手术切除病灶
肺癌的治疗相当多样性以及个人化，临床上治疗肺癌患者有可能是阶段性的采单一疗法，也有可能是采取搭配混合的方式治疗，通常治疗方法因个案而异，会因为肿瘤的期别、患者的健康情况，考量肿瘤的可切除性及可手术性，个人接受治疗的意愿等，由主治医师整体考量来做最好的治疗计画。
适用于初期肺癌患者，在肺癌期别若是属于第一、第二期，肿瘤还小，而且还没有转移的迹象，大多会采用开刀手术的方式来治疗。陈家豪表示，经过临床上的术后统计，开刀手术也确实是这阶段肺癌的最佳治疗方式，因为只有当肺肿瘤可完全被去除时，肺癌患者才能算是解除癌症的威胁，只不过肺部的切除手术，难免会造成患者肺功能受损，因为肺叶是永远无法再生，还好可以透过休养和适当的运动，尽快恢复手术后的心肺功能。
治疗上当然希望愈保留患者肺部结构及功能愈好，陈家豪进一步解释，在每个人的肺部两侧，左侧有两个肺叶，而右侧则有三个肺叶。在肺部手术技术方面，当肺肿瘤的体积仍处于较小的阶段，手术的过程只切除肺肿瘤本体及一小部分周边的肺部组织，若肺肿瘤的面积比较大时，则会将整片肺叶切除，而若肺肿瘤已经大幅扩散，这时候就只好将一边的肺部整个切除。
放射线治疗，控制局部症状
通常称为「放疗」或「电疗」，放射治疗主要着重在局部症状的控制，只影响身体特定部位的癌细胞，有时候医师会在放射线治疗以外，加入全身性的治疗，像是化学药物治疗、生物制剂治疗等，都是用加强疗效的方法在早期肺癌阶段，通常经过手术切除肿瘤后，局部并无浸润或侵犯。或是在肺癌晚期，治疗前或后造成呼吸困难、严重气管阻塞、疼痛等，都会对肺癌患者采取放射性治疗。放射治疗过程中，最常见到患者疲累、恶心、食欲不振或是吞咽时疼痛，还好在治疗结束后，身体就会恢复正常，不适症状也就不会再出现。
放射线治疗主要是采用具有穿透力的高能量波光束或粒子光束去杀死癌细胞，高剂量的放射线会在细胞核的 DNA 中进行作用，可杀死癌细胞或阻止癌细胞的成长及增殖。当然，在进行放射治疗的过程中，部分的正常组织也一样会被杀死，因此，医疗人员会控制放射线的部位及用量，并且将时间分散。重点是正常组织的修复能力会比肿瘤组织的修复能力来得好，所以，只要在放射治疗进行时，把时间和剂量调整好的话，就可以达到去除肿瘤细胞的目的。
化学治疗，控制全身性癌细胞
通常称为「化疗」，主要着重在全身性癌细胞的控制，是使用化学药剂阻断肿瘤生长及消灭癌细胞，使用的时机可能在术前或术后，或是与放射性疗法配合进行，也可能是单一或综合化学药物的方式进行，需视临床状况决定。小细胞肺癌对化疗的反应效果较明显。陈家豪表示，目前临床上对小细胞肺癌患者的治疗，在局限期病患以合并化学药物治疗与放射治疗为主，对扩展期病患的治疗，则是
以化学药物治疗为主。
化学治疗通常是以门诊治疗方式进行，常用的药物包括： Gemcitabine、Vinorelbine、Taxol、Taxotere、Cisplatin、Carboplatin、Etoposide、Irinotecan、Topotecan、Alimta、Iressa（口服标靶）、Tarceva（口服标靶） 等。为期几个月的周期，抗癌药物经由静脉注射、口服或在大静脉植入小导管（人工血管），作为长久静脉化学治疗使用。患者在进行化疗后，通常会依药物、剂量或体质的不同，而产生副作用，医师及护士会在治疗前解释化疗可能引发的副作用。
较常见的副作用包括恶心、呕吐、食欲不振、掉头发、口腔疼痛（溃疡）、发烧、疲劳、过敏反应、骨髓抑制、白血球及血小板下降、贫血、神经病变等，对于患者或家属最关心的药效评估来说，一般标准如果肺癌患者的肿瘤既无变大，也没变小的，则视为病情稳定。反之，若肿瘤仍持续变大，就是病程恶化，治疗后肿瘤如果缩小一半以上，仍算是部分有效，而若是治疗追踪 5 年内，癌细胞都没有复发的迹象，就可认定已经康复了。
生物治疗，多为辅助治疗
目前除了传统的手术、放化疗之外，生物细胞免疫成为治疗肺癌的新兴方法，生物治疗简单的说，就是运用生物技术和生物制剂，从病人体内采集的免疫细胞进行体外培养和扩增，再将体外培养的造血干细胞，回输到病人体内。主要是激发、增强机体自身免疫功能，进而在有效地杀灭肿瘤组织的同时，提升机体免疫力，达到最大限度地杀伤肿瘤细胞，同时最大限度地保护自身免疫功能的目的。
生物治疗可单独使用，也可和其他疗法联合使用，陈家豪强调，重点是不会出现如接受放、化疗后的副作用，患者受到疾病磨难的痛苦程度大大降低，生活的品质明显提升。只不过陈家豪也表示，现阶段的生物治疗对于绝大多数肿瘤，还无法取代手术当作先锋部队，因此，较常被视为辅助治疗的选择，在化疗和放疗的同时，并施予生物免疫治疗，注意保护病人的免疫功能，对提高疗效、延长病人的生存期，具有重要的作用。
标靶治疗，锁定癌细胞
近年来新兴的「标靶治疗」，更为肺癌治疗带来新契机。陈家豪表示，过去患者在接受化学治疗时，好的细胞、坏的细胞全部都会被杀死，而标靶治疗的概念就像飞弹锁定，只有锁定癌细胞加以歼灭。标靶治疗的药物，大多是以小分子化合物或是单株抗体的形式，来破坏或阻断与癌细胞增生、分化、凋亡、转移或是血管生成有关的信息传导路径，目前已有许多不同作用机转的标靶治疗药物研发，其中，临床上常见投艾瑞莎（ Iressa ）以及得舒缓（ Tarceva ）两种标靶药物。
◎艾瑞莎（ Iressa ）
是全世界第一个非小细胞肺癌的标靶治疗药物，陈家豪解释，非小细胞肺癌常会产生过量的 EGFR ，促成癌症的快速生长、转移与抗药性。艾瑞莎标靶药物的主要机转就是 EGFR 的抑制剂，抑制肿瘤细胞表皮生长因数作用，进而阻断下游酪胺酸激?产生，失去 *** 癌细胞增长、转移和抗药性，达到治疗效果。服用方式是 1 天 1 颗，不过仍存在副作用，包括皮肤起红疹、痒、皮肤干燥，严重甚至皮肤溃疡，但是和化疗的副作用相比，患者的生活品质绝对会大幅提升。
◎得舒缓（ Tarceva ）
是全世界第二个非小细胞肺癌的合法上市的「命中标靶治疗」药物，在台湾已纳入健保给付用药，列为第二线用药。对于先前已使用过化学疗法，但仍局部恶化或转移的非小细胞肺癌病人，可作为第三线用药的另一选择。对女性、腺癌、不吸菸患者效果明显，重点是此标靶药物采取每天口服一次，患者可回复正常生活作息，不过仍旧难避免出现皮疹、腹泻，少数轻微腹部不适等副作用。
早期治疗，存活率高
总的来说，肺癌治疗方式是非常个人化，会依患者条件以及肿瘤的期别，左右治疗方式选择。陈家豪强调，现今的非小细胞外科根除性切除，仍是预后的主要关键，但辅助治疗是未来的方向；至于较难被发现的小细胞癌患者，因为癌细胞增生很快，诊断时有一半以上的病患已发生转移远处器官，即便透过影像学检查看起来是仍在局限期，治疗上多数已经无法直接经由手术根除。
不过，陈家豪也说，还好小细胞癌对化学治疗敏感度高，因此，不论局限期或扩散期患者，都会接受全身性化学治疗，有近半数的病患于化学治疗后，肿瘤会完全消失。
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新一代ALK抑制剂包括色瑞替尼(ceritinib)、艾乐替尼(alectinib)、布加替尼 (brigatinib)已经在颅内表现出更有效的抗肿瘤活性。布加替尼(brigatinib)是被美国食品和药物管理局(FDA)批准使用的第二代ALK抑制剂，批准的剂量为初始90毫克，每日一次,7天之后,调整为180毫克，每天一次。
本案例中的ALK阳性患者在进行克唑替尼治疗后出现中枢神经系统病变(颅内病灶)，随后在接受高剂量布加替尼(brigatinib)治疗后病情仍未好转，但最终从ALK第三代抑制剂劳拉替尼( lorlatinib)治疗中获益。
确诊，化疗+克唑替尼5月后脑转
2008年1月，一位42岁的男子被诊断为四期非小细胞肺癌(包括双肺结节、纵隔淋巴结病变、胸腔积液和肝脏病变，MRI示脑转移阴性)。在进行ALK检测前，他接受了化疗,方案为顺铂/培美曲塞/贝伐单抗顺铂/ vinorelbine /西妥昔单抗埃罗替尼及白蛋白-紫杉醇/西妥昔单抗。后续荧光原位杂交检测显示ALK重排,于是接受了克唑替尼治疗(250毫克，每日两次)，并表现出良好的疗效。在2011年4月，经过5个月的克唑替尼治疗后,MRI提示有脑转移，但病人拒绝了脑部放射治疗。
更换二代布加替尼，有效控制，维持近5年耐药
克唑替尼治疗一直持续到2012年6月,在发现胸部病灶扩大后，开始用布加替尼(brigatinib治疗)(剂量为240毫克，每天一次)，表现出不错的疗效。经过4年多的布加替尼治疗,在2016年12月,因被怀疑有癫痫发作，予左乙拉西坦(levetiracetam)治疗(500毫克，每天2次)，此时脑部MRI没有显示新的病变。但左乙拉西坦最终因为副作用被迫停药。在接下来的几个月,他因3次癫痫发作被予以拉莫三嗪(lamotrigine)(100毫克，每天2次)和拉科酰胺(lacosamide)(50毫克，每日2次)治疗。
肺癌脑转移
2017年5月,影像学显示有进展的中枢神经系统病变,随后Lacosamide剂量增加到250毫克，每天2次，病人再次拒绝放射治疗或神经外科手术治疗。随后布加替尼增加至300毫克，每日1次。但2个月后发现颅内病灶疗效不佳，减少至最初的剂量。
肺癌脑转移布加替尼治疗效果不佳
更换三代劳拉替尼用药1月，强势逆转
布加替尼最终停用并在2017年9月开始使用劳拉替尼(lorlatinib)治疗(100毫克，每日1次)。1个月后，中枢神经系统成像显示病灶减小了。
肺癌脑转移劳拉替尼治疗一个月效果
6个月之后显示病灶持续减小。在从布加替尼过渡到lorlatinib治疗后，他的系统性疾病保持稳定，甘油三酯水平仍正常但胆固醇升高至270mg / dL。
肺癌脑转移劳拉替尼6个月治疗效果
文章总结
克唑替尼耐药导致中枢神经系统病变的发生率很高，的一代ALK抑制剂布加替尼已经被FDA批准。在克唑替尼耐药后，布加替尼的无进展生存时间能达到16.7个月(建议剂量为180毫克)。颅内病灶客观缓解率(ORR)达到67%和颅内病灶无进展生存时间为18.4个月。
数据显示：大剂量布加替尼能产生更好的疗效。90毫克方案的疗效比180毫克差(CNS 客观缓解率50% ：67%，CNS无进展生存时间9.2个月：18.4个月)。劳拉替尼(lorlatinib)已经被证实是一种高效的第三代ALK抑制剂，并有显着的中枢神经系统穿透能力。
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