一、急性硬脑膜下血肿病情发展急重，尤其是特急性病例，死亡率高达50%～80%，一经诊断，刻不容缓，应争分夺秒，尽早施行手术治疗。亚急性硬脑膜下血肿中，有部分原发性脑损伤较轻，病情发展较缓的病例，亦可在严密的颅内压监护下或CT扫描动态观察下，采用非手术治疗获得成功。但治疗过程中如有病情恶化，即应改行手术治疗，任何观望、犹豫都是十分危险的。
(1)手术治疗：手术方法的选择须依病情而定，常用的手术方法有以下三种：
①钻孔冲洗引流术：根据CT显示血肿所在部位，行钻孔引流，若属术前来不及定位的紧急钻孔探查，则应按致伤机理及着力点，结合病人临床表现作出定位，然后按序钻孔。若属对冲性损伤应首先在颞前部钻孔，其次额部，然后顶部若系直接冲击伤，则先在着力部，继而于对冲部位钻孔探查。发现血肿后，应将钻孔稍加扩大，以方便冲洗和清除血肿。如为液状血肿，又无活跃性出血时，可于血肿较厚的部位再多作1～2个钻孔，然后经各孔间插管冲洗常可将血肿大部排出。此时，若颅内高压得以缓解，脑搏动良好，即可终止手术。于低位留置引流管一根，持续引流24～48小时，分层缝合头皮。小儿急性硬膜下血肿囱门未闭者可经前囱侧角穿刺反复抽吸逐渐排出，若属固态血肿则需钻孔引流或开颅清除血肿。
②骨窗或骨瓣开颅术：适用于血肿定位明确的病人经钻孔探查发现血肿呈凝块状，难以冲洗排出者于钻孔冲洗引流过程中有鲜血不断流出者或于清除血肿后，脑组织迅速膨起，颅内压力又复升高者。均应立即扩大钻孔为骨窗或行骨瓣开颅，在良好暴露的前提下，充分清除血肿及挫碎、糜烂的脑组织，妥善止血。必要时应行脑穿刺排除脑内血肿，并行脑窒穿刺引流或行脑基底池引流。术毕，如常缝合硬脑膜及头皮各层，硬膜外置橡皮引流24～48小时。若在清除血肿后，颅内压一度好转，旋又增高时，应于可能存在颅内多发性血肿的部位，试行钻孔及探查。特别是额、颞底部及脑内深部，必要时应借助于术中B型超声超声行脑扫描检查。在确定无其他血肿后，可行颞肌下减压或去骨瓣减压术，并应作脑室穿刺引流及/或小脑幕切开、脑基底池引流。仍有怀疑时，尚须行CT扫描检查或脑血管造影检查，以排除遗漏血肿或迟发血肿的可能。
③颞肌下减压或去骨瓣减压术：急性硬脑膜下血肿伴有严重脑挫裂伤脑水肿或并发脑肿胀时，虽经彻底清除血肿及糜碎挫裂的脑组织之后，颅内压仍不能有效缓解，脑组织依然膨隆时，则需行颞肌下减压去骨瓣减压，必要时尚需将受累的额极和颞极切除，作为内减压措施，然后关闭颅腔。
1.颞肌下减压：颞肌下减压术是一个传统的术式，作为急性脑挫裂伤伴硬脑膜下血肿清除后的减压手术，减压的范围已有所扩大，可达8～10cm直径但以不超过颞肌覆盖面为度。将颞肌自颅骨表面充分剥离后，咬除颞骨鳞部及部分额骨和顶骨相邻部。然后星状剪开硬脑膜达骨窗边缘，止血后间继缝合颞肌，颞肌筋膜不予缝合，以便减压。分层缝合头皮，不放引流。一般多行单侧减压，如有必要亦可行双侧颞肌下减压。
2.去骨瓣减压术：所谓去骨瓣减压，即弃去骨瓣，敞开硬脑膜，仅将头皮缝合，以作减压。通常，除非是术前已决定施行去骨瓣减压，并有意将骨瓣加大，故有大骨瓣减压之称。否则，骨瓣的大小和部位较难达到减压的要求。实际上，是否须行减压措施，大多是在手术中作出决定的。因此，常于弃去骨瓣之后，还需将颞骨鳞部向下到颧弓水平、向前到额骨眶突后面的蝶骨大翼一并切除，裨使颞叶和部分额2叶能向外凸出，减轻对脑干及侧裂血管的压迫。但必须强调，去骨瓣减压术应严格掌握指征，不可随意弃去骨瓣。须知，大骨瓣减压后，由于脑膨出而造成的脑移位、变形及脑实质水分大幅流向(Bulkflow)紊乱等不良后果，早期可引起颅内迟发性血肿及局部水肿加重、脑结构变形、扭曲，增加神经缺损，后期尚可导致脑软化、萎缩、积液、穿通畸形、脑积水和癫痫等并发症。大骨瓣减压的适应证为：急性或特急性颅内血肿，伴有严重脑挫裂伤及/或脑水肿，术前已形成脑疝，清除血肿后颅内高压缓解不够满意，又无其他残留血肿时弥散性脑损伤，严重脑水肿，脑疝形成，但无局限性大血肿要予排除术术前双瞳散大、去脑强直，经手术清除血肿后颅内压一度好转，但不久又有升高趋势者。
急性硬脑膜下血肿若属老年人对冲性特急血肿，双瞳散大光反应消失，血肿小而病情重，则预后极差。
(2)非手术治疗：急性、亚急性硬脑膜下血肿无论手术无否，均须进行及时、合理的非手术治疗，特别是急性血肿术后，尤为重要。虽有个别急性硬脑膜下血肿可以自动消散，但为数甚少，不可存侥幸心理，事实上仅有少数亚急性硬脑膜下血肿病人，如果原发脑损伤较轻，病情发展迟缓，始可采用非手术治疗。适应证为：神志清楚、病情稳定、生命征基本正常，症状逐渐减轻我局限性脑压迫致神经机能受损表现CT扫描脑室、脑池无显著受压，血肿在40ml以下，中线移位不超过10mm颅内压监护压力在3.33～4.0kPa(25～30mmHg)以下。
二、慢性硬脑膜下血肿的治疗：一旦出现颅内压增高症状，即应施行手术治疗。
1.首选的方法是钻孔引流，疗效堪称满意，如无其他并发症，预后多较良好。因此，即使病人老年病笃，亦需尽力救治，甚至进行床旁锥颅引流，只要治疗及时，常能转危为安。
①钻孔或锥孔冲洗引流术：根据血肿的部位和大小选择前后两孔(一高一低)。于局麻下，先于前份行颅骨钻孔或采用颅锥锥孔，进入血肿腔后即有陈血及棕褐色碎血块流出，然后用硅胶管或8号尿管小心放入囊腔，长度不能超过血肿腔半径，进一步引流液态血肿。同样方法于较低处(后份)再钻孔或锥孔引流，放入导管，继而通过两个导管，用生理盐水轻轻反复冲洗，直至冲洗液变清为止。术毕，将两引流管分别另行头皮刺孔引出颅外，接灭菌密封引流袋。高位的引流管排气，低位的排液，约3～5日拔除。最近，有报道采用单纯锥颅冲洗术，可在床旁直接经头皮锥颅，排出陈血，用生理盐水冲洗至清亮，每隔3～4天重复锥颅冲洗，一般2～4次左右，在CT监测下证实脑受压解除、中线结构复位后为止。
②前囱侧角硬脑膜下穿刺术：小儿慢性硬脑膜下血肿，前囱未闭者，可行前囱行硬膜下穿刺抽吸积血。选用针尖斜面较短的肌肉针头，经前囱外侧角采45度角斜行穿向额或顶硬膜下，进针0.5～1.0cm即有棕褐色液体抽出，每次抽出量以15～20ml为度。若为双侧应左右交替穿刺，抽出血液常逐日变淡，血肿体积亦随之减小，如有鲜血抽出及/或血肿不见缩小，则需改行剖开术。
2.骨瓣开颅慢性硬膜下血肿清除术：
适用于包膜较肥厚或已有钙化的慢性硬膜下血肿。剖开方法已如前述，掀开骨瓣后，可见青紫增厚的硬脑膜。先切开一小孔，缓缓排出积血，待颅内压稍降后瓣状切开硬膜及紧贴其下的血肿外膜，一并翻开可以减少渗血。血肿内膜与蛛网膜多无愈着，易于分离，应予切除，但不能用力牵拉，以免撕破内外膜交界缘，该处容易出血，可在近缘0.5cm处剪断。术毕，妥善止血，分层缝合硬脑膜及头皮各层、血肿腔置管引流3～5天。对双侧血肿应分期分侧手术。
3.术后血肿复发的处理：无论是钻孔冲洗引流还是开颅手术切除，都有血肿复发的问题。常见的复发原因有：老年病人脑萎缩，术后脑膨起困难血肿包膜坚厚，硬膜下腔不能闭合血肿腔内有血凝块未能彻底清除新鲜出血而致血肿复发。因此，须注意防范，术后宜采用头低位、卧向患侧，多饮水，不用强力脱水剂，必要时适当补充低渗液体对包膜坚厚或有钙化者应施行开颅术予以切除血肿腔内有固态凝血块时，或有新鲜出血时，应采用骨瓣或窗开颅，彻底清除。术后引流管高位排气，低位排液，均外接封闭式引流瓶(袋)，同时经腰穿或脑室注入生理盐水术后残腔积液、积气的吸收和脑组织膨起需时10～20天，故应作动态的CT观察，如果临床症状明显好转，即使硬膜下仍有积液，亦不必急于再次手术。
目录1 手术名称2 颅内血肿清除术的别名3 分类4 ICD编码5 概述6 适应症7 禁忌症8 术前准备9 麻醉和 *** 10 手术步骤11 术中注意要点12 术后处理13 并发症这是一个重定向条目，共享了脑内血肿清除术的内容。为方便阅读，下文中的 脑内血肿清除术 已经自动替换为 颅内血肿清除术 ，可 点此恢复原貌 ，或 使用备注方式展现 1 手术名称颅内血肿清除术
2 颅内血肿清除术的别名脑内血肿清除术；removed of intracranial hematoma
3 分类神经外科/颅脑损伤手术/颅脑闭合伤手术
4 ICD编码01.3901
5 概述在外伤性血肿中较为少见，约占颅内血肿的10%。可分浅部与深部两型。前者为复合性脑内血肿，常与枕部着力的额、颞部对冲性脑挫裂伤同时存在。出血多由挫裂的脑皮质血管破裂形成的血肿向脑内扩延所引起，常伴有急性硬脑膜下血肿。也可见于凹陷骨折所致者。后者为单纯性脑内血肿，系脑深部血管破裂所致，脑表面无明显损伤或仅轻度挫伤。常见的脑内血肿的部位如（图4.2.1.61）所示。脑内血肿的影像表现见（图4.2.1.62～4.2.1.64）。
6 适应症
颅内血肿清除术适用于：
1.CT诊断明确，并有颅内压增高或局灶症状明显者。
2.清除硬脑膜下或硬脑膜外血肿后颅内压仍高，脑向外膨出或脑皮质有局限性挫伤，触诊有波动者。
3.血肿位于重要功能区深部，经穿刺吸引后，血肿不见减少，颅内压增高不见改善者。
7 禁忌症1.单纯型脑内血肿，血肿量较小，且无颅内压增高或仅轻度增高者。
2.经穿刺吸引后，血肿已缩小不再扩大，颅内压增高已见改善者。
8 术前准备1.术前必须有正确的定位诊断。近年来由于影像检查技术的进步，CT、MRI、DSA等临床应用日益广泛。对病变的部位及与周围结构的关系术前应详加分析，以便选择合适的手术入路，争取获得最好的显露，尽可能地避开颅内重要结构，增加手术的安全性和争取良好的效果。
2.皮肤准备，手术前先用肥皂及水洗净头部，剃光头发。
3.手术前禁食。
4.术前1h给苯巴比妥0.1g，阿托品0.4mg或东莨菪堿0.3mg肌注。
9 麻醉和 ***气管插管全身麻醉。根据手术部位，可采用适合的卧位。
10 手术步骤1.选择血肿距表面最近且避开重要功能区的骨瓣开颅。
2.如硬脑膜外或硬脑膜下有血肿时应先行清除。
3.检查脑表面有无挫伤，在挫伤重的位置常常即可发现浅部的脑内血肿。如看不到血肿，可在挫伤的穿刺点处先行电凝，然后用脑室针逐渐向脑内穿刺确定血肿位置（图4.2.1.65）。如无挫伤则按CT确定的血肿方向进行穿刺。确定深部脑内血肿的位置后，在非功能区的脑回上选穿刺点，电凝后切开2～3cm的脑皮质（图4.2.1.66），然后用脑压板和吸引器按穿刺的方向逐渐向脑深部分离，直达血肿腔内（图4.2.1.67）。
4.用吸引器将血肿吸除，如有活动性出血以电凝止血。对软化、坏死的脑组织也要一并清除（图4.2.1.68）。
5.彻底止血后，血肿腔内置引流管（亦可不置），关闭切口。
11 术中注意要点1.处理深部血肿时，脑皮质切口应选择非功能区和距脑表面近的部位，且切口不宜过大，避免加重脑损伤。
2.最好在手术显微镜下进行手术。使照明良好，止血彻底，损伤轻微。
3.在血肿接近脑组织处，避免使用强力吸引，以防出现新的出血和加重脑的损伤。最好用镊子夹一小棉片，边剥离血肿边用吸引器在棉片上吸引，这样可以减轻脑的损伤。对与脑组织粘连较重的血块不必勉强清除，以防引起新的出血。
12 术后处理与一般开颅术后处理相同，但对下列情况应予特殊处理：
1.脑疝时间较长，年老体弱，或并发脑伤较重，脑疝虽已回复，但估计意识障碍不能在短时间内恢复者，宜早期行气管切开术。
2.对继发脑干损伤严重，术后生命体征又不平稳，可进行人工呼吸机辅助呼吸及低温疗法。
3.对重症病人，如有条件，最好收入ICU病房，进行全面监护。
13 并发症除一般开颅术后常易发生的合并症外，尤应注意：
1.术后的复发性血肿以及迟发性血肿。应及时发现和处理。
2.继发性脑肿胀和脑水肿应妥善控制。
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