CCB是目前国内外应用最广泛的治疗心血管类疾病的药物,但随着应用广泛,亦发现其有潜在不良影响.
近年来,国外发生过有关钙拮抗剂的一场争论,争论的焦点是,长期应用钙拮抗剂能不能增加心血管疾病的发生率和死亡率钙拮抗剂能不能作为第一线的降压药.
争论首先是由1995年3月美国心脏学会举办的35届心血管流行病学和预防研讨会上,由B,M,psaty和C，D，furberg发表的对照病例引起的，值得注意的是报告中CCB是硝苯地平.有关争论,目前尚无定论。
鉴于硝苯地平是第一代的CCB，如果必须服用CCB，或者与其他药物连用，可以在医生的指导下选用第二代的CCB。
抗心绞痛药物这部分容易考查药物作用机制及一些联合用药，对于这部分内容，给大家总结了一部分内容，帮助大家回顾梳理，之后会随着老师讲课，继续为大家补充内容，大家也可以随时补充，共同学习！类别代表药物作用特点注意事项 硝酸酯类
硝酸甘油、硝酸异山梨酯
1.降低心肌氧耗量。
2.扩张冠状动脉和侧支循环血管，增加缺血区域尤其是心内膜下的血液供应。
3.降低肺血管床压力和肺毛细血管楔压，增加左心衰竭患者的每搏输出量和心输出量，改善心功能。
4.轻微的抗血小板聚集作用。
1.与抗高血压药或扩张血管药合用，可使本类药的体位性降压作用增强。
2.本品可增强三环类抗抑郁药的低血压和抗胆碱效应。
3.与5型磷酸二酯酶抑制剂（西地那非、伐地那非、他达拉非）合用，可引起严重的低血压。在用药期间禁止联合应用西地那非等5型磷酸二酯酶抑制剂。
钙通道阻滞剂
选择性的：二氢吡啶类有硝苯地平、拉西地平等；非二氢吡啶类有地尔硫䓬、维拉帕米。
1.通过阻滞细胞膜L-型钙通道，抑制平滑肌Ca2+进入血管平滑肌细胞内，从而松弛血管平滑肌，降低心肌收缩力，从而降低心肌氧耗、改善心肌供血、保护缺血心肌细胞，发挥抗心绞痛的作用。
2.由于CCB松弛血管平滑肌，使血压降低，也可用于高血压的治疗，CCB与ACEI、ARB、β受体阻断剂和噻嗪类利尿剂作为抗高血压的一线药。
3.CCB对冠状动脉痉挛所致的变异型心绞痛最为有效，也可用于稳定型和不稳定型心绞痛，可降低变异型心绞痛致死率和心肌梗死的发生率。
1.CCB主要扩张小动脉，利尿，但刺激肾素释放和交感神经兴奋，可致下肢体水肿、头痛和心率加快；常与ACEI联合，使作用协同，并减轻体液淤积，缓解下肢水肿。
2. CCB可以轻度增加交感神经兴奋性，引起心动过速，增加心肌氧耗，与β受体阻断剂合用可以有效预防反射性心动过速的发生。
非选择性的：氟桂利嗪、桂利嗪等，
降低高血压不能依赖药物的一时性降压，如果长期降不到正常水平，应从新找取原因和改变饮食。
1. 分类
临床上可分为原发性及继发性两大类。
发病原因不明的称之为原发性高血压，又称高血压病，或简称高血压。是一种与遗传、环境有关的可导致心、脑、肾及周围血管、眼底等靶器官病理损害并致功能障碍的常见心血管疾病，占总高血压患者的90%以上。
约有10%的高血压患者，其血压的升高是因为本身有明确而独立的病因及疾病所致一种临床表现，称之为继发性高血压。
2.. 临床表现
高血压的症状因人而异。早期可能无症状或症状不明显，仅仅会在劳累、精神紧张、情绪波动后发生血压升高，并在休息后恢复正常。随着病程延长，血压明显的持续升高，逐渐会出现各种症状。此时被称为缓进型高血压病。缓进型高血压病常见的临床症状有头痛、头晕、注意力不集中、 记忆力 减退、肢体麻木、夜尿增多、心悸、胸闷、乏力等。当血压突然升高到一定程度时甚至会出现剧烈头痛、呕吐、心悸、眩晕等症状，严重时会发生神志不清、抽搐。这就属于急进型高血压和高血压危重症，多会在短期内发生严重的心、脑、肾等器官的损害和病变，如中风、心梗、肾衰等。症状与血压升高的水平并无一致的关系。
3. 治疗
一线治疗药物
按照中国2005年高血压指南分为6类：利尿药、肾上腺素β 受体拮抗药、钙通道阻滞药(CCB)、血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)、血管紧张素受体Ⅱ拮抗药(ARB)和α 受体拮抗药(2007年ESC/ESH公布的指南中已不将α 受体拮抗药列为一线治疗高血压药物)。
利尿药：通过利尿排钠，降低容量负荷，改善增高的血压。主要具有降压作用的排钾类利尿药有噻嗪类(如氢氯噻嗪、氯噻嗪)及袢利尿药(如呋塞米、布美他尼、托拉塞米等)兼有排钾及扩血管作用的利尿药(如吲达帕胺)以及排钾、保钾双重作用的固定复方制剂与规格(如氢氯噻嗪/阿米洛利)。
肾上腺素β受体拮抗药：通过降低心率及交感活性使心排血量降低从而起到降压作用。常用于高血压治疗的β受体拮抗药有普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛、阿罗洛尔和拉贝洛尔等。。
钙通道阻滞药(CCB)：通过拮抗平滑肌上的L-型钙离子通道从而发挥扩血管(二氢吡啶类)以及降低心排血量(非二氢吡啶类)的降压作用。二氢吡啶类CCB包括：硝苯地平、非洛地平、尼群地平、氨氯地平、左-氨氯地平、尼卡地平和拉西地平等。非二氢吡啶类具有降压作用的药物：缓释地尔硫卓和缓释维拉帕米。
血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)：通过抑制ACE酶使血管紧张素Ⅱ减少，增加缓激肽生成而降压。主要药物：卡托普利、依那普利、贝那普利、雷米普利、福辛普利、赖诺普利、咪哒普利等。)
血管紧张素Ⅱ受体拮抗药(ARB)：通过拮抗血管紧张Ⅱ的AT1受体有可能继而激活AT2受体发挥降压作用。主要药物：氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦、替米沙坦、奥美沙坦等。)
α受体拮抗药：通过拮抗血管平滑肌上的α1受体，使血管扩张而降压。主要药物：多沙唑嗪、特拉唑嗪、哌唑嗪、乌拉地尔、酚苄明、妥拉唑林等。
固定复方制剂与规格：通过不同降压机制药物的小剂量联合起到协同降压、不良反应下降作用。主要药物：复方降压片、复方利血平/氨本蝶啶片(降压0号)、氯沙坦/氢氯噻嗪、缬沙坦/氢氯噻嗪、厄贝沙坦/氢氯噻嗪、培垛普利/吲达帕胺、复方罗布麻等。
高血压治疗药物选用原则
抗高血压药物的使用应当针对在有明确高血压或伴有靶器官损害及相关临床疾病的高血压患者。
降压治疗中本着个体化的原则，例如以容量增高为主的高血压或老年人以CCB和利尿药作为优先初始治疗，交感活性增高无代谢综合征的患者以肾上腺素β受体拮抗药作为初始治疗，有 肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活或有蛋白尿的高血压患者以ACEI或ARB作为基础治疗。
高血压的治疗要本着时间治疗学原则，对非杓型(夜间高负荷血压)以及凌晨血压增高的患者可以选择长效、控释剂型抗高血压药物或改变服药时间，以保证全天的血压控制。
高血压分层治疗：
低危、中危组：患者通常无临床症状，常规以生活方式干预为主导治疗，当无效时可考虑药物治疗。如有代谢综合征可考虑首选ACEI或ARB。如无代谢综合征，但有心率偏快，可使用肾上腺素β受体拮抗药。
高危和极高危组：
无危险因素但血压水平在3级(>180/110 mmHg)或有1~2个危险因素而血压水平在2级(160~179/100~109mmHg)，通常在生活方式的干预基础上采用抗高血压药物治疗。治疗原则是要使血压值达标(<140/90 mmHg)。一般应用2种以上药物的联合治疗。也可以应用固定复方制剂与规格。
有心脏靶器官损害(左室肥厚)，血压在1、2级水平的高危患者，超声心动图显示左室肥厚及左室舒张功能不全，但LVEF>50%。通常应用ACEI或ARB联合非二氢吡啶类的钙通道阻滞药，或在肾上腺素β受体拮抗药的基础治疗上联合CCB治疗。
有肾脏靶器官损害(蛋白尿或微量白蛋白尿)，血压在1、2级水平的高危患者，常伴有夜尿增多现象，尿常规或尿蛋白/肌酐比异常，或24小时尿蛋白排泄异常，eGFR <60 ml/min。临床药物治疗以ACEI 或ARB作为基础抗高血压药物，通常采用双倍剂量，在血压没有达标时(<130 /80 mmHg)可联合应用CCB。
有血管靶器官损害(颈、股等动脉内膜增厚或斑块)，血压在1、2级水平的高危患者，多数为高龄，血压以收缩压增高、脉压增大为特征。治疗方案以CCB联合ACEI或ARB为首选。
高危和极高危患者需要长期治疗。选择依从性好、不良作用小、降压质量高的药物(长效、高谷/峰(T/P)比值、高平滑指数)尽可能减少血压的波动，避免增加不良的代谢异常，以达到较好的改善靶器官损害，延缓疾病的进展，降低心血管发生和死亡的风险。
联合用药的原则：
根据中国2005年高血压指南、2007年ESC/ESH指南及美国JNC7指南，在以下情况下需要联合治疗:
2级以上高血压(≥160/100mmHg ，无危险因素及相关疾病)。
高危以上高血压患者(有3个以上危险因素及有靶器官损害和有相关心血管疾病)。
单药治疗血压仍未达标者。
联合降压方式及方案：具有2种方式。
第一种是固定复方制剂与规格的联合。它具有使用方便，临床依从性好的特点，但存在调节剂量不方便的缺点。新型2种药物的固定复方制剂与规格有氯沙坦氢氯噻嗪、厄贝沙坦氢氯噻嗪、缬沙坦氢氯噻嗪等。我国传统的多种药物组合的固定复方制剂与规格，如复方利血平氨苯蝶啶片、复方降压片、珍菊降压片，也可用于单药控制不良的高血压。
第二种是药物临时组合的联合。它具有可根据疾病的和血压的程度调整剂量和品种特点，主张的联合是以联合机制协同、不良反应减少为原则。具体药物联合方案为：
ACEI/ARB+噻嗪类利尿药
CCB+ACEI/ARB
CCB+噻嗪类利尿药
CCB+β受体拮抗药
特殊情况的处理
老年高血压：降压治疗对80岁以上的高龄老年高血压也是有益的。单纯收缩期高血压，小剂量利尿药或CCB是有效的，必要时可加ACEI/ARB。降压治疗时注意直立性低血压的发生。对于年龄>65岁以上的老年人，收缩压降至140mmHg以下是困难的，因此建议收缩压目标为<150mmHg。
高血压并发糖尿病：糖尿病的血压目标<130/80mmHg，首选ACEI或ARB，往往需要联合治疗，必要时加CCB或利尿药。
高血压肾脏病：血压目标为<130/80mmHg，首选ACEI或ARB，必要时加CCB或襻利尿药。
高血压合并妊娠：选用硫酸镁、甲基多巴降压治疗是安全的，二氢吡啶CCB，肾上腺素β受体拮抗药也是有效的。肼苯哒嗪静脉用药可用于高血压危象。
高血压危象(hypertensive crisis)：按照2005年中国高血压指南，高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症。高血压急症(Hypertensive emergencies)的特点为：血压严重升高(>180/120mmHg)并伴发进行性靶器官功能不全的表现，包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定型心绞痛、主动脉夹层。高血压急症需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害。高血压亚急症(Hypertensive urgencies)是高血压严重升高但不伴靶器官损害。
高血压危象治疗原则：
持续监测血压和尽快应用适合的抗高血压药，通常应采用静脉药物，如α受体阻滞药乌拉地尔静脉制剂与规格，有心衰症状者可采用硝普钠静脉制剂与规格治疗，老年人或有冠心病的患者可考虑首选硝酸酯类静脉制剂与规格。
控制血压降低的速度，尽可能不要降得过快、过低，避免患者出现不耐受的症状。第一小时血压下降约25%左右。在以后的2～6小时内血压降至约160/100～110mmHg。在24～48小时内逐渐降至原血压水平。
降压的幅度可维持在1级高血压水平(140～159/90～99mmHg)
对急性缺血性卒中，没有明确的临床试验证据要求立即抗高血压治疗主动脉夹层应将收缩压迅速降至100mmHg 左右(如能耐受)
4 总结 ： 高血压患者首先要降低血压，但不能仅求表面上的降压，不能依赖药物的一时性降压。定时检测血压。参加小运动量的体育锻炼，如气功、 太极拳 。通过气功锻炼，可积极扶持机体的自稳调节能力，从根本上治疗高血压。不要选择有握、拉、提、举等项目的运动。精神舒畅，戒怒戒躁。 饮食清淡。有利于自疗的食物有：豆类、胡萝卜、芹菜、海带、紫菜、冬瓜、丝瓜、白木耳、食用菌、花生、葵花子、芝麻、核桃、香蕉、柚子、苹果等。少食一些高脂肪、高胆固醇的食品，如蛋黄、奶油、猪肝、猪脑等。忌烟酒、咖啡、浓茶。少吃盐，每日最好不超过5克。 宜晨起即服降压药，忌睡眠前服降压药。如果长期没有降到正常水平应该是服用的药物不对症引起的，平时的饮食要注意少盐才不会引起高血压不下降。建议你可以医院检查高血压引起原因，对症下药，不要盲目服用，饮食注意清淡少盐，多做运动。
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