心肌缺血心肌梗死最常见的部位及其心电图特征

心肌缺血（myocardial ischemia）是指心脏的血液灌注减少，导致心脏的供氧减少，心肌能量代谢不正常，不能支持心脏正常工作的一种病理状态。心脏活动所需要的能量几乎完全靠有氧代谢提供，所以即便在安静的时候，心肌的血氧摄取率也很高（约为70%），正常情况下，机体可通过自身调节，促使血液供需相对恒定，保证心脏正常工作。当某种原因导致心肌血液供需失衡，就构成了真正意义上的心肌缺血。而冠心病是引起心肌缺血最主要、最常见的病因。随着人民生活水平的提高，目前心肌缺血在我国的患病率呈逐年上升的趋势，已成为中老年人的常见病和多发病，一些20～30岁的年轻人也出现心肌缺血的表现。

心肌缺血最具代表性的临床表现为心绞痛，特点为前胸阵发性、压榨性疼痛，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢，劳动或情绪激动时常发生，休息或用硝酸酯制剂后消失。可分为稳定型、不稳定型和变异型心绞痛。

心肌缺血的进一步恶性发展就是心肌梗死，是冠状动脉突然堵塞或近乎堵塞所造成的部分心肌缺血性坏死，又称心肌梗塞。心肌耗氧量剧烈增加或冠状动脉痉挛可诱发急性心肌梗死。冠状动脉粥样斑块破裂，导致血小板在破裂的斑块表面聚集，阻塞冠状动脉管腔，也导致心肌缺血甚至心肌梗死。

急性心肌缺血和心肌梗死常常发生于室前壁左冠状动脉前降支分布的区域，病情往往比较严重。

急性心肌缺血的心电图诊断标准

急性心肌缺血时可能发生的心电图改变包括：一过性sT段偏移、一过性T波改变、一过性QT间期改变、J波和 J波电交替、wellen's综合征、一过性u波改变及一过性心律失常。

一过性ST段偏移及T波改变

ST段偏移是损伤电流引起。在心室肌细胞动作电位静息期和平台期（分别对应于心电图TQ段和ST段）， 缺血区与非缺血区之间存在电压梯度，形成损伤电流。

1、sT段偏移的正常范围

1）年龄>40岁男性，J点处ST段抬高正常值在V2、V3<0.2mv,其余导联<0.1mV

2）年龄<40岁男性，J点处sT段抬高正常值在V2、V3<0.25mv；

3）女性J点处ST段抬高正常值在V2、V3<0.15mv，其余导联0.1mV；

4）V3R、V4R导联J点处ST段抬高正常值0.05mV，年龄低于30岁男性<0.1mV；

5）V7-V9导联ST段抬高正常值0.05mV；

6）V2、V3导联J点处ST段压低正常值<-0.05mv，其余导联-0.1mV。

2、急性心肌缺血的ST-T诊断标准

连续两个导联新发的从J点开始的ST段抬高或ST-T改变：

1）ST段抬高：SV2-V3：男性>40岁>2mm，<40岁>2.5mm，女性各年龄段>1.5mm 其他导联：>lmm 急性期ST段的抬高呈多态性，常为斜型向上或弓背向上型，可与直立T波的升肢融合成单顶曲线、墓碑样改变。

急性心肌梗死的临床表现

约半数以上的急性心肌梗死患者，在起病前1～2天或1～2周有前驱症状，最常见的是原有的心绞痛加重，发作时间延长，或对硝酸甘油效果变差；或继往无心绞痛者，突然出现长时间心绞痛。典型的心肌梗死症状包括：

1.突然发作剧烈而持久的胸骨后或心前区压榨性疼痛。休息和含服硝酸甘油不能缓解，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感。

2.少数患者无疼痛。一开始即表现为休克或急性心力衰竭。

3.部分患者疼痛位于上腹部。可能误诊为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症；少数患者表现颈部、下颌、咽部及牙齿疼痛，易误诊。

4.神志障碍。可见于高龄患者。

5.全身症状。难以形容的不适、发热。

6.胃肠道症状。表现恶心、呕吐、腹胀等，下壁心肌梗死患者更常见。

7.心律失常。见于75%～95%患者，发生在起病的1～2周内，以24小时内多见，前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生心率减慢、房室传导阻滞。

8.心力衰竭。主要是急性左心衰竭，在起病的最初几小时内易发生，也可在发病数日后发生，表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状。

9.低血压、休克。急性心肌梗死时由于剧烈疼痛、恶心、呕吐、出汗、血容量不足、心律失常等可引起低血压，大面积心肌梗死（梗死面积大于40%）时心排血量急剧减少，可引起心源性休克，收缩压<80mmHg，面色苍白，皮肤湿冷，烦躁不安或神志淡漠，心率增快，尿量减少（<20ml/h）。

急性心肌梗死心电图表现

1.急性心肌梗死心电图完全正常?其实并不少见

急性心肌梗死时，出现ST段明显的抬高或压低、Q波形成、新发的左束支传导阻滞的变化，称为典型的或诊断性的心电图变化。也就是说，这些改变具有诊断心肌梗死意义的。然而，心梗的患者表现为正常心电图其实并不少见。

NRMI研究[1]纳入了391208名急性心肌梗死的患者，以就诊时第一份心电图为准，其中30759名（7.86%）患者心电图完全正常，137574名（35.16%）患者心电图改变不特异，222875名（56.97%）为典型心电图改变。不特异心电图改变是指T波低平、单纯的T波倒置、ST段压低小于0.1mv等。

从这个大样本的临床研究中可以看到，急性心梗心电图正常患者比例并不少；相反，有典型心电图改变的患者只占一半多一点。

这里需要注意的是，心梗时典型的心电图演变过程，可大致分为超急性期、急性期、亚急性期、陈旧期，就诊时心电图“正常”，可能与发病时间较短相关。然而，该研究发现，典型心电图改变的患者，从发病到做第一份心电图的时间更短。典型心电图患者相比正常心电图患者，发病小于6小时的比例分别为63.8%、47.4%，大于6小时的比例为15.4%、18.6%（其余患者发病时间不确定）。这说明， 心电图正常并不能完全用发病时间不够解析。其次，相当一部分患者发病6小时后，心电图仍可以表现为正常。

本来就是这样啊，你应该写成。

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