乳酸增高知多少

老规矩，先讲故事，再讲道理。

还是在消化科轮转的时候，一日值班，从急诊科收上来一个病人。我接诊后，快速的翻看着急诊的病历。中年男性，因“乏力、纳差、腹胀”半月入院，既往有大量饮酒史，急诊科查的生化和腹部B超提示这明显就是一个肝硬化失代偿的患者，诊断并不困难。可是患者的血气结果却让我大惑不解，一个血压、呼吸都非常平稳的患者，酸中毒却很明显，Ph仅为7.26，乳酸,高达12mmol/L。

看到这样一份有点“吓人”的结果，我顿时不淡定了，赶紧把当值的二线李师姐喊过来。

李师姐是协和医科大学毕业的博士，临床水平那可不是吹的。她简单的了解了一下病史，翻看了化验单，中间我还着重给她提醒了一下血气的结果。看我略显紧张的表情，她倒是微微一笑：“没太大事，停平稳的，按照一般失代偿肝硬化处理就可以了”。

“可是，乳酸这么高怎么解释？在我们科，这都是致死性高乳酸血症了。”

师姐打一呵欠，本来准备去值班室恶补一下连日来的缺觉，听我这么一说，干脆搬了把椅子坐下，一五一十的给我解释起来。

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乳酸主要是存在于胞浆中的丙酮酸在乳酸脱氢酶的作用下产生的，这个过程需要NADPH+提供一个H+。所以，造成乳酸增高的原因无非就是1.丙酮酸本身产生增多了，或者2.丙酮酸本身产生没有增多，但是进入线粒体进行三羧酸循环的少了，还有就是3.NADPH+产生增多了。（图1）

目前临床上的大部分乳酸增高是第二种原因造成的，即组织缺氧，继而造成丙酮酸的三羧酸循环受阻，线粒体内丙酮酸的利用减少，胞浆中丙酮酸转化成乳酸就增加了。也正是基于乳酸增高是否由组织缺氧导致，高乳酸血症被分成了两大类，即A型：组织缺氧型；B型：非组织缺氧型。A型就不说了，各种心内科和呼吸科疾病导致的心衰、呼衰最后发生的乳酸增高以及大量运动后、局部组织缺血坏死等导致的乳酸增高均是此型，临床常见。主要是B型不太常见。

B型乳酸增高主要见于如下几种疾病：

1. 糖尿病  用二甲双胍或者苯乙双胍治疗2型糖尿病会造成B型乳酸酸中毒，虽然风险很低，临床上也时有碰到，遇到类似患者要警惕。

2. 恶性肿瘤 白血病、淋巴瘤和实体瘤患者均可见乳酸增高，虽然有人提出肿瘤细胞过度生长导致肿瘤中心地带的瘤组织缺氧会使乳酸增高，但目前机制尚未明确阐明。有些肿瘤负荷较小的病人也发现有乳酸显著增高（我最近刚从血液科轮转完毕，乳酸高的白血病、淋巴瘤患者比比皆是啊！）。

3. 酗酒  长期酗酒的患者发生乳酸酸中毒的几率不低。这类患者乳酸盐产生通常正常，但是肝功能损害可能导致乳酸盐利用下降，此外乙醇氧化可增加NADH水平，继而降低NAD+/NADH比，促进丙酮酸向乳酸转化（看不明白的可以再看看图1，反正我是看了很多遍才搞明白。）

4. HIV感染  这个机制尚不明确。

5.影响线粒体蛋白质合成的药物也可导致乳酸增高，比如许多抗逆转录病毒药物、利奈唑胺、硝普钠以及毒品等。

6. 线粒体功能相关的各种酶发生障碍 线粒体DNA的遗传缺陷可以导致一系列障碍，称统为MELAS综合征（即，线粒体脑肌病(Mitochondrial Encephalomyopathy)、乳酸酸中毒(Lactic Acidosis)和脑卒中样发作(Stroke-like episodes)。（老实说，这个病我根本没听过。）

还有其他原因，都涵盖在这个表里面了，分享给你慢慢看吧。

总体来讲，A型乳酸增高尤其是组织低灌注导致的常提示预后不佳。文献报道：乳酸水平超过10mmol/L，死亡率可达90%，超过13mmol/L，死亡率高达98%，而15mmol/L被称为致死性乳酸水平。其他类型的乳酸增高则不一定提示患者病情危重，预后差，多需要结合病情综合判断。

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“喔--呵--呵--”，师姐再也抑制不住连天的呵欠，转身往值班室踱去。

参考文献：

1.Uptodate“乳酸酸中毒的病因”相关章节。

2.王吉耀.《内科学》(第二版).北京.人民卫生出版社。

全血乳酸测定在临床中的应用

序言

§John Toffaletti博士:

纽约杜克大学医学中心血气室主任，血气研究领域久负盛名，发表了一篇题为“全血乳酸浓度的测定及重要临床意义” 的综述，该文章从乳酸的定义、检测的意义、临床应用及样品分析前处理细节做了一个非常好的概述……

乳 酸 测 定

§ 乳酸是糖无氧氧化(糖酵解)的代谢产物。乳酸产生于骨胳，肌肉，脑和红细胞。经肝脏代谢后由肾分泌排泄。血乳酸测定可反映组织氧供和代谢状态以及灌注量不足。乳酸水平的增高可见于多种临床疾病。

乳酸酸中毒

§相乳酸升高最常见于乳酸酸中毒，但也可与呼吸性碱中毒关联:

– A型乳酸酸中毒：严重组织缺氧时发生，任何原因引起的组织缺氧将导致A型乳酸酸中毒发生。

– B型乳酸酸中毒：组织缺氧并不明显，但组织缺氧可同时存在。

A型乳酸酸中毒

§休克

§严重哮喘

§一氧化碳中毒

§心衰

§局域性血流灌注不足（组织缺氧）

B型乳酸酸中毒

§药物引起

– 酒精中毒

– 阿斯匹林

– 氰化物

– 双呱类（糖尿病药物）

B型乳酸酸中毒

§ 疾病

– 糖尿病

– 恶性肿瘤

– 肝脏疾病

– 甲基丙二酸血症(由于甲基丙二酸在血中的堆积，导致严重到可引起死亡的代谢性酸中毒和酮症的一类先天性代谢性疾病)

– 糖原酶缺陷(影响糖类合成的酶缺陷)

– 脂肪酸氧化缺陷(影响脂肪酸分解的疾病)

– 脓毒血症

正常参考范围

– <2.0 mmol/L

– 需要救治：>4.0 mmol/L

– 死亡率高：>9.0 mmol/L

临床医生通过监测乳酸来评估治疗效果，乳酸水平降低说明组织氧供得到改善。

乳酸测定临床应用

§ 乳酸测定对指导重症监护患者救治有非常重要的作用，尤其是处理心肌梗塞、心功能不全、血流不足引起的组织缺氧。因此，要求通过快速反应，在30分钟内(包括抽血)提交具有诊断价值的检测结果。由此将带来了临床乳酸检测申请的大幅度提高。

乳酸测定

§在以下科室或外科中检测乳酸有重要

意义：

– 外科手术 (如冠状动脉分流术)

– 重症监护科（ICU）

– 急诊科

– 生理学（重点）实验室

乳酸测定临床应用

§ 开放性心脏手术

§ 冠状动脉分流术

§ 体外膜氧合(体外循环交换膜式氧合作用)

§ 休克状况的评估

§ 主动脉内球囊起博器植入术

§ 急诊科胸痛患者的分类救治

§ 创伤病人急诊室的评估

§ 急腹症的诊断

§ 烧伤患者

……

开放性心脏手术

§通过血中乳酸测定对开放性心脏手术后进程进行监测的重要意义已经明确。通常手术后的恢复期，血中乳酸水平仅轻度升高，24小时内降至接近正常水平。若手术后的24小时内/后的血中乳酸结果不符合该模式，就需要进行容量支持、心脏兴奋剂、扩展血管和呼吸支持的治疗。

体外膜氧合(ECMO)

§由于ECMO（体外循环交换膜式氧合作用）的强迫性与高费用，只有在病人的病情严重情况下才进行。血乳酸的测定作为是否需要进行ECMO的依据，也用来评价ECMO为组织供氧的效果。

休克状况的评估

§ 血乳酸升高常见于循环性休克的患者，循环性休克（严重低血压）可由血容量的减少（失血或脱水），心输出量减少或脓毒血症（脓毒性休克）性血流紊乱等引起。虽然各种疾病的发生休克机理不一样，但休克情况下导致乳酸升高的原因似乎与组织缺氧或氧的利用缺陷有关。乳酸测定也同样用于疗效监测，如早期检测，乳酸结果可作为休克是否存在及严重性的重要指针，此时针对休克状况所采取的治疗措施是最为有效的。

冠状动脉分流术

§ 作为心肺分流术（CPB）的常规方法，需要诱导心动阻止，常引起乳酸的升高。如在CPB手术中血乳酸检测峰值达到或超过4.0mmol/L，手术后患者的死亡危险性更高。

§ 手术后，随着心脏血的再灌注，乳酸通常会降低。如再灌注后乳酸持续产生，即血乳酸浓度升高或不下降，表明心脏氧（有氧代谢）利用恢复到正常的延迟。这与心肌功能降低相关，可能需要心脏兴奋剂或主动脉内球囊起博器的支持。

主动脉内球囊起博器植入术

§ 主动脉内球囊起博器植入术（IABP）有时作为在心外科手术遇到困难时的一种治疗手段。即便如此，其死亡率也是相当高的。如果有一个早期指标可提示IABP不成功，就可考虑采用其它的机械性的心血管治疗方案。最新研究表明血乳酸升高可作为IABP反应性差的早期指标 。

急诊科（ED）胸痛患者的分类救治

§血乳酸升高可作为因患胸痛来ED就诊病人的重要鉴别诊断指标，鉴别诊断有关的重症心脏病，如急性心肌梗塞（AMI），多种充血性心衰或严重的心律失常。乳酸水平与死亡率升高明显相关，并提示需要采取紧急医疗救治。乳酸正常的就诊患者基本上可排除AMI的发生。

创伤病人急诊室的评估

§大型创伤医疗中心正确评判ED收治的创伤病人的严重度时，将静脉血乳酸测定值>2.0mmol/L作为ED分类收治的评价工具，较“标准分类程序”（Standard triage criteria）要好。

急腹症的诊断

§对于有急腹症状的病人，血乳酸浓度的升高可作为诸如肠系膜缺血、细菌性腹膜炎、肠梗阻和急性胰腺炎等危及生命的急腹症的一个非常好的诊断指标。

小 结

§室温下“30分钟后全血中的乳酸就升高了0.3~0.5mmol/L”，血样中乳酸快速变化要求床旁快速检测全血乳酸。

§ 乳酸测定不仅具有重要的诊断价值，乳酸检测值准确与否对于评价患者病情进展也至关重要。

§ 及时准确地在床旁检测ER、OR、ICU、NICU等病区的重症监护病人乳酸意义重大。

§以可靠性好、操作方便见长的GEM 3000血气分析仪 ，能及时提供准确的pH、血气、葡萄糖和乳酸等床旁的检测结果

α-羟丁酸脱氢酶不是一个独立的特异酶，而是含有H亚基的LD-1和LD-2的总称。测定α-羟丁酸脱氢酶，其实际反映的是乳酸脱氢酶的同工酶LDH1和LDH2的活性，对诊断心肌疾病和肝病有一定意义。 结合B超的诊断，说明你的肝脏有问题，轻度脂肪肝成立，轻度脂肪肝问题不大，你肥胖吗，如果肥胖注意饮食，加强体育锻炼，平时一定要戒烟戒酒，减少对肝脏的损害。。时刻关注身体状况，等过一段时间再到医院检查一下生化指标，祝您身体健康。。。

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