老年支气管哮喘的治疗方案

治疗哮喘有3 个主要目标：①维持正常或大致正常的肺功能；②预防哮喘的发作和病情恶化；③避免显着的平喘药物副作用。为达到以上目标，根据老年人的特点，老年哮喘的治疗应注意以下几点。

1.老年哮喘患者的教育和管理 因为哮喘是一种慢性的常反复发作的疾病，需要长期规律的治疗和患者的密切配合。而研究表明：老年人因记忆力差、经济条件有限、周围无人照料等原因，对哮喘疾病性质的了解很少，坚持系统正规治疗率低，病情变化也常不能及时就诊和住院。Petheram 等统计：住院前哮喘症状恶化已14 天以上者老年哮喘占65%，而年轻哮喘仅占29%。因此做好老年哮喘的教育和管理尤为必要。

2.阶梯式治疗和肺功能监测 根据患者的临床表现和肺功能监测指标，可将哮喘病情分为轻、中、重度。目前世界各国都倡导按哮喘急性发作的严重程度来选择不同的治疗方案，并根据病情变化随时予以调整，则所谓“阶梯式治疗”。研究表明凭医生或患者的主观印象来判断哮喘的严重性是不准确的，老年患者由于日常活动少，往往低估病情。因此应提倡对中-重度哮喘进行峰流速(PEFR)监测。即使老年人，经过短暂的讲解和训练，绝大多数均能正确应用峰流速仪自测早晚及平喘药物应用前后的PEFR 变化，根据PEFR 变化的记录调整治疗方案。

3.平喘药物的应用 与较多年轻人哮喘仅偶然发作和仅需短期治疗不同，大多数老年哮喘常需较长时间的持续治疗，且往往需要联合用药才能控制症状。治疗老年哮喘的基本药物与治疗其他年龄的哮喘一样，只是在应用这些药物时应充分考虑老年人的特点。

(1)β受体激动剂：如沙丁胺醇(舒喘灵，salbutamol)、特布他林(叔丁喘宁，博利康尼，terbutaline)、非诺特罗(酚丙喘宁，fenoterol)、克仑特罗(氨哮素，clenbuterol)、沙美特罗(施立稳，salmeterol)等。近些年来，β受体激动剂已成为哮喘治疗的第一线药物，尤其是经气雾吸入方法给予，由于吸入药物剂量小，起效快，副作用少，维持作用时间理想，常为首选方法。老年人采用定量吸入器(metered dose inhalers，MDI)时，医生应给予详细讲解和示范正确方法，据统计约有40%的老年人不能正确应用MDI。吸气动作不能与手揿喷雾协调者可加用贮雾器(spacer)或用呼吸驱动压力吸入器。经反复讲解和指导，仍不能正确应用MDI 者可换用干粉吸入器剂型，应慎用肌内或静脉注射β受体激动剂，即使是高度选择性β受体激动剂，用药后老年人心动过速，肌肉震颤的发生率也较高。频繁和大量吸入β受体激动剂增加哮喘死亡率的争论至今仍在延续，Spitzer 等认为，这主要发生于应用MDI 每2 个月以上，尤其是老年患者。其机制为药物对心脏的毒性：①引起剂量依赖性低血钾；②引起剂量依赖性Q-T 间期延长的心电图改变，故对频繁应用MDI 的老年患者进行心脏情况的监测是必要的。长期反复过量使用β受体激动剂，可产生对药物的减敏感现象(subsensitization)和掩盖气道炎症的发展，故近年均主张间歇按需用药，并与抗炎药物同时应用。有文献报道：肺和气道内β受体数量随年龄增高而减少，但这似乎并没有影响β受体激动剂对老年人的疗效。

(2)茶碱类药物：在我国茶碱类药物仍是治疗哮喘的常用药，近年来为保持有效和稳定的血浓度，多推荐应用茶碱的控释片或缓释剂。在老年哮喘，应禁用静脉注射，慎用静脉滴注氨茶碱。茶碱类药物的治疗窗相当窄小，其代谢受诸多因素影响。老年人常伴发其他疾病，常同时需要多种治疗，故需充分注意这些影响因素。如充血性心衰、慢性肺心病、肝病、病毒感染和某些药物(红霉素、西咪替丁、环丙沙星、别嘌呤等)，均可抑制茶碱的降解和廓清，遇以上情况需相应减少茶碱用量，但更可靠的方法是密切监测血茶碱浓度。很多老年人不能忍受茶碱的副作用，尽管血药浓度在治疗水平(10～20mg/L)以内，仍可发生恶心、呕吐、厌食、焦虑、震颤、头痛、失眠等毒性症状。严重中毒症状如抽搐、心律失常(心房纤颤、室上性心动过速)等，老年人的发生率也比年轻人多，有报道75岁以上者严重茶碱中毒甚至死亡的危险性是25 岁以下者的16 倍，为避免严重副作用发生，有人主张老年人的茶碱血浓度以维持7～10mg/L 较适宜，一般不超过15mg/L。

(3)M 胆碱受体拮抗剂：包括异丙托溴铵(异丙阿托品)，氧托品(oxitrepine)等。以气雾剂方式吸入，可达解除支气管痉挛和减少气道分泌物的作用。用于COPD，其疗效与β受体激动剂相当或更优。老年哮喘常有明显的支气管炎成分，气道分泌物较多，故对于老年哮喘伴支气管炎患者，该类药物有较好疗效。

(4)肾上腺皮质激素：相当一部分老年哮喘需加用皮质激素才能控制症状，但长期应用皮质激素的副作用发生率和严重性老年人比年轻人更明显。如骨质疏松、糖尿病、高血压和白内障等，即使未用皮质激素也好发于老年人，应用皮质激素可使疾病加重和恶化。其他副作用还包括：库欣综合征改变、抗感染能力低下、肌萎缩、皮肤脆性增加、自发性骨折和骨无菌性坏死。为避免皮质激素所致的严重副作用，老年哮喘应用皮质激素的原则是：①尽可能采用吸入皮质激素的方法，每次吸入后漱口以避免口腔念珠菌感染；②确需口服时也应尽可能采用能基本控制症状的最小剂量，并应用短效制剂，如泼尼松(强的松)、甲泼尼龙(甲基强的松龙)等；③尽量避免长期应用。

(5)其他免疫治疗和脱敏疗法：对老年哮喘的疗效不确切。药物治疗同时应尽量避免或去除可诱发和加重老年哮喘症状的各种因素，包括：病毒性呼吸道感染，接触刺激性物质(烟雾、粉尘、化妆品)、酒类(葡萄酒、啤酒、食物防腐剂)、强烈气味(香料)、空气中过敏原、胃食管反流、阿司匹林、非皮质激素类抗炎药物(布洛芬、吲哚美辛、萘普生)、心血管药物(β受体阻滞剂)和眼用药液(含β-受体阻滞剂)等。

常用的支气管扩张剂分为以下三种。 (1)β2肾上腺素受体激动剂(β2受体激动剂)：β受体存在于心血管、肺及肌肉等组织器官内，可分为β1及β2两种。作用于β1受体的兴奋药，能增加心肌收缩力，加快心跳，抑制肠道蠕动。作用于β2受体的兴奋药，则舒张支气管，增加气道上皮细胞纤毛清除作用，并能使血中嗜酸细胞减少等。肾上腺素和异丙肾上腺素(喘息定)等，对β1及β2受体均有兴奋作用，因此在舒张支气管的同时，常引起心跳加快、心肌氧消耗增加、心律不齐等副作用。 β2激动剂，如沙丁胺醇(舒喘灵)，可以口服，又可吸入；既有长效制剂，又有短效制剂。通常采用气雾剂吸入途径，如舒喘灵，一般吸入5分钟至10分钟后，即起到平喘作用，但只能维持3小时至6小时。而长效气雾剂“施立稳”或口服“全特宁”、“美喘清”，可以维持12小时。 但是，β2激动剂最好是在有症状时按需作用。如果过多依赖β2激动剂，这就意味着抗炎症治疗不够，或者吸入方法不正确，或合并有其他感染问题。β2激动剂除了用气雾剂吸入外，还可以用舒喘灵水溶液，用空气压力泵或氧气筒作动力，通过雾化器雾化给药，作用快而副作用小，是目前哮喘急救时的首选方法。 (2)茶碱类：氨茶碱与β2激动剂作用相似，可以松弛气道平滑肌，并有兴奋心脏和中枢神经系统的作用，使呼吸道分泌物易排出，还能恢复呼吸肌疲劳。常用的有普通氨茶碱片、长效茶碱等。它的止喘作用也较好，血液里的药物浓度在每毫升含5至20微克时起作用。由于该药个体代谢差异大，如果能进行药物浓度测定，据此来调整用药，使血中药物浓度保持在最佳有效浓度范围，效果更佳。

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