图 1 肿瘤穿透直肠肠壁累及系膜脂肪和淋巴结，沿直肠系膜筋膜的切缘无肿瘤浸润，可行 TME
对直肠癌患者进行准确分期，有助于判断患者能否行 TME 以及是否需要新辅助放化疗。MRI 是直肠癌局部分期最准确的手段，让我们通过这篇图谱一起来学习一下。
MRI 评估环周切缘（CRM）和肛门直肠角
用 MRI 术前检查以明确直肠肿瘤边缘和直肠系膜筋膜（MRF）间的关系，是治愈性 TME 是否可执行的解剖基础。
有 meta 分析显示，MRI 评估肿瘤穿透直肠壁深度的敏感性达 94%，并且能清楚显示周边盆腔软组织结构，所以 MRI 是标准的术前评估非表浅型直肠肿瘤的手段。
1. CRM <1 mm 容易局部复发
图 2. 直肠周围的系膜脂肪被 MRF（红色箭头） 包绕（Pr- 前列腺，V- 精囊）
原发肿瘤或淋巴结距 MRF 的最短距离称为环周切缘（CRM），CRM 是局部复发最有力的预测因子。
CRM <1 mm 提示局部复发风险高，
CRM 为 1～2 mm 提示局部有复发风险，
>2 mm 提示局部安全（图 3）。
图 3. 环周切缘受累情况
除了 CRM 外，MRI 还需要评估内容有：肿瘤位置和大小；直肠周围或远隔淋巴结是否转移。
2. 肛门直肠角：低位直肠癌易复发
直肠位于肛门直肠交界处至乙状结肠之间，直乙交接约在肛缘以上 15 cm 处，距肛缘 15 cm 以上的肿瘤为乙状结肠肿瘤。
由于 MRI 无法确定肛缘，只能通过肛门直肠角判断（图 4）。低位直肠癌（图 5）的解剖结构决定其更易侵犯周围组织，完全切除的难度更高，局部复发率更高。
图 4. 直肠癌位置划分：距肛门直肠角＞15 cm 、10～15 cm、5～10 cm、＜ 5 cm 的肿瘤分别为乙状结肠肿瘤、高位直肠癌、中位直肠癌、低位直肠癌
图 5. 低位直肠癌
直肠内超声评估 T1～T2
MRI 评估 T3～T4
分期是局部复发的重要风险因子，良好的分期系统可以估计预后、指导治疗、作为疗效评价标准。
直肠癌 T 分期
T1肿瘤局限在黏膜下层
T2肿瘤浸润固有肌层
T3肿瘤侵犯浆膜下层
T4肿瘤突破浆膜层，侵犯周围器官、组织或穿透脏层腹膜
MR 无法区分肿瘤是局限于黏膜下层还是浸润至固有肌层，直肠内超声（US）能够更准确地区分 T1 和 T2。
T1～2 期肿瘤未穿透肠壁，预后较好，T1～2 期 MRI 上可见直肠肠壁完整的黑色边界（图 6）。
图 6. T2 期直肠癌
直肠肿瘤侵犯 MRF 的程度和淋巴结是否转移，是进行新辅助治疗时选择治疗方案的二个主要选择标准。
MRI 检测直肠周围组织浸润的敏感性为 82%，肿瘤侵犯或促结缔组织增生反应均可表现为直肠周围浸润（图 7），为了避免分期不足，出现直肠周围浸润即作为 T3 期肿瘤。
图 7. 直肠周围浸润（左）；肿瘤局限于肠壁（右）
MRF- 的 T2 或 T3 期肿瘤治疗相同，需单独行 TME 或术前低剂量放疗（5×5 Gy）。T3 期 MRF+ 肿瘤侵犯直肠周围脂肪、切缘阳性，术前需长期放化疗，MRI 确认新辅助治疗有效控制肿瘤后再行 TME（图 8）。
图 8. T3 期 MRF+ 直肠癌
T4 期肿瘤侵犯周围结构，如盆壁、阴道、前列腺、膀胱或精囊，这类晚期患者需要进行长期的放化疗和广泛切除（图 9）。
图 9. 直肠癌前列腺转移
评估区域淋巴结转移：N 分期
T1～T4 期淋巴转移风险依次为 5%～10%、15%～20%、>30%、>50%。
经直肠 US、CT、MRI 检查临近器官侵犯的敏感性相似，但 MRI 检测淋巴结转移的敏感性和特异性较差。
当淋巴结直径 >5 mm、边界不清或呈现异质性时可以确定存在淋巴结转移，但并非所有阳性淋巴结均能满足上述条件。
直肠癌 N 分期区域淋巴结转移
Nx无法评估
N0无
N11～3个
N2≥4个
进行 N 分期时，所有的淋巴结均应纳入评估，研究显示较小的淋巴结同样存在恶性可能。
区域淋巴结
大小阳性率淋巴结总数
lt0.5 mm2%169
0.5～1 mm5%145
1～2 mm9%268
2～5 mm17%327
5～10 mm62%54
gt10 mm100%9
晚期 MRF+ 和 N+ 肿瘤的预后欠佳（图 10），这类患者需要接受更为积极的新辅助治疗。
图 10. 低位直肠癌伴后侧直肠周围脂肪内多发淋巴结转移
评估淋巴结时应重视直肠系膜外淋巴结，其转移可致局部复发（图 11）。
图 11. 直肠系膜外淋巴结转移的直肠癌 TME 后局部复发
标准的 TME 局限于直肠系膜内，因此若 MR 提示存在直肠系膜外淋巴结转移，应行更广泛的手术切除或巩固性的放疗。
无论淋巴结浸润程度多寡（图 12），均提示预后不良。
图 12. 直肠癌患者 T2 加权图像：少量直肠系膜外淋巴结转移（左）；红箭头：大量直肠系膜外淋巴结转移，且右侧边界不清（右）
T4 期肿瘤或切缘阳性肿瘤以及切缘附近淋巴结可疑阳性的肿瘤应先予高剂量放化疗，之后根据治疗效果制定后续方案：
若肿瘤消退远离 MRF 可行小范围切除；
若仅有少量肿瘤残留且淋巴结无转移则行 TME；
若肿瘤完全消失则可保守观察。
第八版结直肠癌 TNM 分期记忆法
国际抗癌联盟（UICC）发布了第八版结直肠癌 TNM 分期，于 2018 年 1 月 1 日正式实施。新版本分期的改变主要是 肿瘤种植的定义及 M 分期的改变 ，具体描述如下。
新版 M 分期
M0 无远处转移
M1 有远处转移
M1a 远处转移局限于单个器官（如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结），但没有腹膜转移
M1b 远处转移分布于一个以上的器官
M1c 腹膜转移有或没有其他器官转移
解剖分期 / 预后组别
注：
1. cTNM 是临床分期，pTNM 是病理分期；前缀 y 用于接受新辅助（术前）治疗后的肿瘤分期（如 ypTNM），病理学完全缓解的患者分期为 ypT0N0 cM0，可能类似于 0 期或 1 期。前缀 r 用于经治疗获得一段无瘤间期后复发的患者（rTNM）。 Dukes B 期包括预后较好（T3N0M0）和预后较差（T4N0M0）两类患者，Dukes C 期也同样（任何 TN1M0 和任何 TN2M0）。MAC 是改良 Astler-Coller 分期。
2. Tis 包括肿瘤细胞局限于腺体基底膜 (上皮内) 或黏膜固有层 (黏膜内)，未穿过黏膜肌层到达黏膜下层。
3. T4 的直接侵犯包括穿透浆膜侵犯其他肠段，并得到镜下诊断的证实 (如盲肠癌侵犯乙状结肠)，或者位于腹膜后或腹膜下肠管的肿瘤，穿破肠壁固有基层后直接侵犯其他的脏器或结构，例如降结肠后壁的肿瘤侵犯左肾或侧腹壁，或者中下段直肠癌侵犯前列腺、精囊腺、宫颈或阴道。
4. 肿瘤肉眼上与其他器官或结构粘连则分期为 cT4b。但是，若显微镜下该粘连处未见肿瘤存在则分期为 pT3。V 和 L 亚分期用于表明是否存在血管和淋巴管浸润，而 PN 则用以表示神经浸润（可以是部位特异性的）。
记忆方法
首先规定 T1-T4a 为 1-4 ，T4b = 4+1 = 5；
N1 = 1，N2a = 2，N2b = 2+1 = 3
分期等于 T+N 数值之和， IIIA = 2-3，IIIB = 4-5，IIIC = 6-8；
例如 T3N2b 为 3+3 = 6，为 IIIC 期。
直肠癌分四期：I 病变限于黏膜层，黏膜下层或肠壁肌层。II 病变侵及浆膜，或侵及周围组织和器官。III 伴病灶附近淋巴结转移。伴供应血管和系膜切缘附近淋巴结转移。IV 伴远处脏器转移。伴远处淋巴转移或供应血管根部淋巴广泛转移。伴腹膜广泛播散。病变己广泛浸润邻近器官而无全部切除者。大肠直肠癌是近年来发生率第一名的癌症，一年约有14,000位新发生诊断的病患。
在门诊时，接触到大肠直肠癌病患与家属常常出现的疑惑如下
大肠直肠癌有几期？
癌症晚期是哪一期？
大肠直肠癌开完刀就会好了吗？
需不需要化学治疗呢？
以上问题 各位只要花个5分钟左右，了解大肠直肠癌期别和分期的话，就可以和医师们做很有效率的沟通。因为，大肠直肠癌治疗，是根据不同癌症期别，采取不同的处置或手术。
大肠直肠癌分成0期、1期、2期、3期、4期
根据2007年美国联合癌症委员会（AJCC）公布的第七版大肠直肠癌分期，将大肠直肠癌分成0期到4期，并以肿瘤侵犯深度（T分期）、局部淋巴转移有无（N分期）、远端器官转移有无（M分期）来做期别判定。
也就是说每个肿瘤都会有T分期、N分期、M分期，再根据TNM分期进一步决定肿瘤期别介于0到4期别。
跟各位介绍简易版本TNM分期系统：
T分期
大肠结构主有分成4层：最内壁为黏膜层，第二成为黏膜下层，第三层为肌肉层，第四层为浆膜层。
T分期主要是看大肠肿瘤侵犯大肠壁的深度来做决定，而不是以肿瘤大小来做决定喔！
Tis期侵犯局限在黏膜层，T1期侵犯到黏膜下层，T2期侵犯到肌肉层，T3期侵犯浆膜层，T4期侵犯邻近脏器器官（例如：肿瘤吃穿肠壁，侵犯到膀胱组织）。 N分期
N分期定义为： N0为无淋巴侵犯转移、N1淋巴转移1-3颗、N2淋巴转移4颗以上。 另外N1细分成N1a转移1颗、N1b转移2-3颗；N2细分N2a转移4-6颗、N2b转移7颗以上。
这些更精确的分期主要提供专科医师进行更精确的分期治疗，一般民众并不需要了解这么深入，只要了解N1及N2表示有淋巴转移即可。
M分期
M分期决定是否有远端器官转移，M0表示无远端器官转移，M1表示有远端器官转移。肝脏是第一位好发转移的器官，肺脏为第二位好发转移的器官，骨头转移通常在更严重的情形下才会转移，脑部转移在大肠直肠癌相对比较少见，机率小于5%。
依照分期来选择大肠直肠癌的治疗组合
得到肿瘤的TNM分期后，就可以决定期别了，分别有0期、1期、2期、3期、4期。 早期大肠 直肠 癌，第0期及第1期 ，只要接受是当的内视镜切除手术或外科手术切除，便会有很好的治疗效果和5年存活率，手术后不需要追加化学治疗。
第2期大肠直肠癌 ，外科手术切除为第一优先选择，因为没有局部淋巴结转移，所以手术后只需要密切追踪，一般情形不需要进行手术后辅助性化学治疗，除非有一些高风险危险因子。研究显示，第二期大肠癌合并高风险危险因子，癌症复发机率较无危险因子高，故建议手术后辅助性化学治疗。
第3期大肠直肠癌 ，因为有局部淋巴结转移，复发机会较高，建议手术后辅助性化学治疗。有接受化学治疗者，5年存活率可以提高10%以上。
第4期大肠 直肠 癌 ，因为已经远端器官转移了，还需要加上标靶化学治疗药物进行肿瘤毒杀。所以化学治疗优先选择，手术为辅。除非肿瘤阻塞，转移病灶不多，外科手术可以切除干净者则可以考虑手术切除。
看完上述的介绍后， 相信 大家对于TNM分期及大肠直肠癌分期系统应该有些初步的认识，就可以与临床医师进行更深入的沟通讨论。（大肠癌的真面目，真实照片）
微创手术：0 期原位癌（Tis）及第 1a期大肠癌（T1）行大肠内视镜切除原则
随着成人健康检查、大肠直肠癌粪便潜血检查及大肠镜检查的普及，越来越多早期大肠癌的被诊断出来。
很多早期癌症可经由大肠内视镜切除干净，并不需要额外加做传统剖腹大肠切除手术或腹腔镜大肠切除手术，也可以达到和开刀一样好的存活率。接下来，谢医师要帮您分析那些族群的病人可以单纯做大肠内视镜切除肿瘤。
先说结论：
只有 0 期原位癌（pTis）和第 1a期大肠癌（T1）有条件单纯做大肠内视镜切除肿瘤。
其他第 1b 期（T2）、第 2期、第 3期，都必须要行传统剖腹大肠切除手术或腹腔镜大肠切除手术；第 4 期则以化学治疗为主。
0期原位癌（pTis）
肿瘤病理报告为 0期原位癌（pTis）且肿瘤有切除干净，因为原位癌不算是恶性肿瘤，不需要额外接受大肠切除手术，单纯追踪即可，建议 1 年内再做一次大肠镜检查。
1a 期大肠癌（T1）
肿瘤病理报告为1a期大肠癌（T1）且病理报告全部符合下列良好预后因子条件：
（1） 良好肿瘤分化（Well or moderate differentiation）
（2） 无淋巴血管侵犯（No lymphovascular invasion）
（3） 黏膜下层侵犯小于1mm（Submucosal invasion <1mm）
（4） 干净的切除边界（Clear , negative resection margin）
（5） 无侵犯的肿瘤芽孢形成（No invasive tumor budding）
表示大肠镜已经切除干净，淋巴结转移率小于1%。病患并不需要加做大肠切除手术，但是假如病患比较年轻或生性紧张，无法承受<1%淋巴结转移的话，额外加做大肠切除手术也是合理的。 若为 1a期大肠癌（T1）但是病理报告没有全部符合良好预后因子条件的话，统计起来淋巴结转移率最高可以达10%，根据治疗准则，这群病患必须要加做外科大肠切除手术，清除淋巴结，避免局部转移。若有缺少任何一个病理良好条件时，额外的外科大肠切除手术是必须的。
因此在早期1a 期大肠癌 （T1）病患，病理科医师的角色很重要，需要把检体详细审视确定为T1检体，且 5 项良好预后因子的分析也要仔细检查，缺一项不可。
回答一些常见的问题
Q1：0期原位癌（pTis）还不是癌症，为什么医师还是帮我做大肠切除手术治疗呢？
当肿瘤越大，通常大于 2公分，经大肠镜切除肿瘤的风险就大大增加，有可能会增加穿孔或流血的机会；当肿瘤的位置在大肠较深处或转弯处，不易使用大肠镜切除时，都可能需要外科手术切除比较安全。
Q2：肿瘤过大时，有没有什么比较安全的切除方法？
除了单纯电烧切除时，医师常常会使用的内视镜切除技术为 （1）内视镜黏膜切除术（Endoscopicmucosal resection, EMR） （2）内视镜黏膜下剥离术（Endoscopic submucosal dissection, ESD）减少出血穿孔的机会，顺利把肿瘤切除下来
Q3：会不会治疗前医师跟您说是良性肿瘤，治疗后却是恶性肿瘤呢？
极有可能，我们会尽量使用窄频内视镜（Narrow band imaging, NBI）及 染色内视镜（Chromoendoscopy），Pit pattern分类技术，尽量在大肠镜切除前做最好的评估，若评估起来很明显为恶性肿瘤，会进行外科手术切除；若评估偏向早期原位癌或T1 癌症时，可以先使用大肠镜切除后行病理诊断化验。
Q4：大肠镜肿瘤切除后，病理报告为T1a但病理报告不完全符合良好预后因子条件，医师建议外科大肠切除手术，这样算不算开两次刀呢？
这样不算是开两次刀，因为是病理报告呈现危险预后因子，最高有10%淋巴结转移机会，所以一定加做外科大肠手术切除，这是需要病理诊断等待报告通知，再评估是否需要手术，不算开两次刀。
Q5：医师讲的好复杂，不能简单一点吗？
当然可以简单一点，就是直接开刀接受大肠切除，最后在看病理分期治疗罗。但是这样不符合微创手术的时代潮流趋势，难道你想要开到完才发现根本不需要动这一刀吗？所以还是好好跟医师讨论一下治疗方针才是最重要。
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