急性肾功能衰竭的临床表现是什么？

急性肾小管坏死的临床过程一般分为早期（初发期）、少尿期、多尿期及恢复期4个阶段。

（1）初发期。在典型肾前氮质血症和已确立的急性肾小管坏死之间的中间阶段，又称功能性急性肾功能衰竭，或叫起始性急性肾功能衰竭等。此阶段的临床表现为尿渗透克分子浓度降低（300～500mOsm/kg）、滤过钠排泄分数（FeNa）降低，尿素和肌酐清除率的减少相等，表现为原发病情进一步加重。如严重感染或创伤性病变未能控制，患者有口渴咽燥、皮肤弹性差、神志淡漠、头昏、头晕、低血压及尿量逐渐减少等有效血容量不足见症，多数经及时治疗后1～3天内肾功能损害逆转。

（2）少尿期。一般为7～14天（短者2天，长者达1个月）。

肾毒性物质所致者较短，临床症状较轻；挤压伤或严重创伤所致者病程较长，症状亦重，预后差。常见以下改变。

①小便异常，如少尿或无尿，尿色深而混浊，尿蛋白＋至++，可有数量不等的红细胞、白细胞、上皮细胞和颗粒管型。严重挤压伤或大量肌肉损伤者，可有肌红蛋白尿及肌红蛋白管型。尿比重为1.010～1.015（肾功能衰竭早期可达1.018）。

②氮质血症，一般急性肾小管坏死患者的血肌酐和尿素氮的升高分别为每日44.2～88.4_ol/L和3.57～7.14mmol/L；而在高分解代谢的患者如高热、败血症和严重创伤者，其血肌酐和尿素氮的增长更快，分别高达每日176.8_ol/L和10.7mmol/L。随着肾脏清除氮质废物的功能障碍，氮质血症日渐加重，后期血尿素氮可达71.4mmol/L。横纹肌溶解所致患者，其血肌酐升高更快（横纹肌溶解释出大量肌酸，经非酶水解成肌酐），且与血尿素氮的升高不成比例。

③代谢性酸中毒，因非挥发性酸性代谢产物如无机磷酸盐的排出障碍，及肾小管分泌H＋及产氨功能的丧失，致体内酸性代谢产物蓄积而血中碳酸氢根离子浓度下降，产生高阴离子间隙的代谢性酸中毒，多在少尿数日后出现。患者表现为疲倦，嗜睡，深而快的呼吸，食欲不振，恶心，呕吐，腹痛，甚至昏迷。

④水中毒和钠潴留，如头痛、嗜睡、视目蒙、共济失调、凝视等，表情淡漠和精神失常。重者惊厥或昏迷而亡。水中毒时，血钠常低于125mmol/L，称为稀释性低钠血症。如不严格控制钠盐的摄入，可发生钠潴留，致体重增加、周围水肿、高血压和心力衰竭。后者为本病主要死亡原因之一。

⑤高钾血症，一般每日血钾递增约0.3mmol/L，高分解代谢者，其血钾升高更快、更重。当血钾≥6mmol/L时，可阻止神经肌肉的去极化过程而导致冲动传导障碍。临床主要表现为心律失常、心率减慢、传导阻滞，甚至心搏骤停等心脏表现及四肢乏力、感觉异常、肌腱反射消失，甚至弛缓性骨骼肌麻痹的神经肌肉症状。多次检查心电图和测血清钾，对于早期诊断高钾血症有重要价值。当血清钾≥6mmol/L时，心电图可见心动过缓，T波高尖；7～8mmol/L时，P波降低，P-R间期延长或QRS波增宽，T波低平。

⑥高磷和低钙血症，广泛组织创伤，横纹肌溶解等高分解代谢患者，血磷可高达1.9～2.6mmol/L。因高磷血症，肾生成1，25(OH)2D3及骨骼对甲状旁腺素的钙动员作用减弱而常见低钙血症。

⑦尿毒症症状，如恶心、呕吐、腹泻，或胃肠出血而呕血及黑便之胃肠道症状；钠、水负荷过重所致高血压和心力衰竭之心血管并发症；嗜睡、神志混乱、焦虑不安、扑翼样震颤、强直性肌痉挛和癫痫样发作的神经精神表现；正细胞正色素性贫血，红细胞压积为20%～30%。早期血白细胞计数增高，可达（10～20）×109/L，中性粒细胞分类增加及核左移。可有血小板减少，如急性肾功能衰竭1周后仍有白细胞升高，多属感染所致。感染的好发部位为呼吸道、泌尿道和手术伤口，致病菌为革兰阳性菌或革兰阴性菌。

（3）多尿期。即当患者每日尿量增至400ml以上时，称为多尿期。

本期约经过2周。尿量逐日增多，在每日尿量达500ml后，尿量增多的速度加快，经5～7天达多尿高峰，每日可达2000ml。在多尿期早期，肾单位尚未完全恢复，故不能尽量排出血中氮质废物、钾和磷，患者仍未脱离危险期。在尿量达到高峰时，应当警惕水和电解质的紊乱，密切观察和监护。

（4）恢复期。多尿期过后，肾功能多显著改善，尿量逐渐恢复正常，血肌酐、尿素氮亦接近正常水平。但肾小管功能尚有轻度障碍，常需数月后方能恢复。个别患者可遗留永久性肾功能损害，甚至发生慢性肾功能衰竭。

常表现为消化道症状，如食欲不振、恶心呕吐、消化不良，症状严重时会出现腹痛、腹泻、体重减轻；也可能出现皮肤异常，如皮肤瘙痒和不宁腿综合征。还可能影响血液系统，会出现血红素低于正常下限，即贫血。在急性肾衰竭的早期，患者常表现为少尿无尿、周身水肿、心律失常、呼吸困难、血压升高等表现。急性肾衰竭常由感染、休克、毒素损伤等因素引起，所以患者常有相应的原发疾病表现。

慢性肾衰竭早期，患者往往缺乏特异性的临床症状，如高血压、糖尿病等基础疾病引起的慢性肾衰竭，肾衰竭多在检查过程中发现。女性肾衰竭的早期症状包括夜尿增多、水肿、血压升高、尿中泡沫增多、食欲不振和全身乏力。肾脏病的特点之一是起病隐匿，即无声无息，发现后已是中晚期，所以早期发现肾衰竭的一些症状，对患者来说是非常有意义的。

很多早期肾衰竭患者表现为夜尿增多，比每晚多4-5次，主要是由于肾小管浓缩功能下降所致，此时肾小球滤过率已降低，水和钠在体内潴留会出现水肿和血压升高。许多早期肾衰竭患者表现为尿液中的泡沫增多。排尿时产生的泡沫，就像洗衣粉被洗掉一样，主要是尿液中的蛋白质引起的。肾衰竭早期体内毒素已明显增多，患者可出现厌食，看什么都没有食欲，并出现全身乏力症状。

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1. 消化系统症状 急性肾衰竭症状病情急剧恶化，可导致食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，严重者可发生消化道出血。

2. 呼吸系统症状 急性肾衰竭除感染的并发症外，因过度容量负荷，尚可出现呼吸困难、咳嗽、憋气、胸痛等急性肾衰竭症状。

3. 循环系统症状 急性肾衰竭症状多因尿少和未控制饮水，以致体液过多，出现高血压及心力衰竭、肺水肿表现

4. 神经系统症状 临床上一部分急性肾衰竭症状会出现意识障碍、躁动、谵妄、抽播、昏迷等尿毒症脑病症状。

5. 血液系统症状 大部分急性肾衰竭症状可有出血倾向及轻度贫血现象。

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