FVC测定的两种记录方法见图2-1，在图2-1A中，受试者轻轻向肺量计中吹气以记录呼气容积（volume exhaled），并描绘出容积时间函数（图中用实线表示），这是经典的显示FVC为4L的 容积-时间肺量图 （spirogram）。该曲线最常见的两种测定指标是第1秒用力呼气容积（forced expiratory volumein 1 second，FEV1）与中间50%的平均用力呼气流速（forced expiratory flow，FEF）即 ，这将在本章后面讨论。
FVC测定也可描绘 流速-容积（flow-volume，FV）曲线 ，如图2-1B。受试者再次向肺量计用力呼气，通过一个流量计测出流速（flow rate），以L/s表示，该容积与流速（L/s）所绘制的曲线为FV曲线，测定方法见本章后述。
这2条曲线反映了相同的数据，且随着受试者通过流量计或容积记录仪呼气计算机化的肺量计很容易描绘该曲线，依据流速得出容积，反过来可绘出时间函数曲线，该曲线见图2-1，并且容易计算。依据笔者的经验，用FV（流速-容积曲线）表示（图2-1B）最容易理解且表达出最多的信息，因此，笔者几乎仅应用FV表示动态肺容积。
注意：适当地指导与教会受试者来实施检查极为重要，必须在最大吸气之后呼气，开始尽量快速地呼气，并继续用最大努力完成呼气。尽力的“好”与“坏”见图2-6
FVC是最重要的肺功能测试项目，理由为：任何个体在呼气时，在 任何肺容积阶段 达到最大流速均有其独特的限制，这种限制的含义是中度用力呼气达到该限制时， 再继续用力呼气并不能增加流速 。图2-1B表示正常人测定FVC时得到的最大FV曲线， 一旦达到峰流速，在任意肺容积时均可得到曲线上其他剩余的最大流速 。因此，用力呼出肺活量50%后的FEF（即FEF），无论男、女受试者怎样用力也不会超过5.2 L/s。注意最大流速可能随着肺容积的减小而相应降低，直至达到残气量（4L）。FVC测定具有高的效能，因为在所有肺容积时用力呼出肺活量的最初10%~15%的最大呼气流速是有限的。每个人均有独特的最大呼气FV曲线，由于 该曲线界定了流速限制 ，因此曲线在同一受试者 具有高度重复性 ；最重要的是影响肺的大多数常见疾病对最大流速非常敏感。
关于引起流速限制的 物理学基础及空气动力学 在此不再赘述，见图2-2简单肺模型中的介绍。
图2-2A表示在 用力呼气之前肺完全充气 ；图2-2B表示用力呼气期间的肺，随着肺容积的减小，气道动态受压产生 明显的大气道狭窄而引起流速限制 ，随着继续呼气与肺容积进一步缩小， 气道狭窄进一步向支气管甚至更远端迁移 。在 任何肺容积时决定最大呼气流速 的3个因素为：①肺的弹性（elasticity，e），具有 流速驱动 及 保持气道扩张 作用；②气道的大小；③气道阻力。
FVC测定的最大价值是其对改变肺的机械性质的疾病非常敏感。
1. 在慢性阻塞性肺疾病时，肺气肿引起肺组织丧失（肺泡破坏），从而导致弹性反冲压力（elastic recoil pressure）丧失，后者是最大呼气流速的 驱动压 。气道由于失去了周围弹性肺组织而变得 狭窄 ，导致气流阻力增加并降低最大呼气流速。
2. 在慢性支气管炎（chronic bronchitis，CB）时，气道黏膜增厚及黏稠的分泌物引起 气道狭窄 ，气流阻力增加，降低最大呼气流速。
3. 在哮喘时，支气管收缩、黏膜炎症及水肿导致气道 管腔狭窄 ，引起气流阻力增加而降低最大呼气流速。
4. 在肺纤维化时，尽管 肺容积降低 ， 肺组织弹性增加 可 扩张气道 而增加最大呼气流速。
图表与方程用于测定值的正常预计值的计算，需要从不吸烟的正常人获得最佳值。笔者所在的实验室运用的方程见附录A。重要的预计变量是年龄、性别及身材大小。不同种族可能有不同的特殊预计值。身材大小最好用身高估测， 身高较高的受试者，肺与气道较大，因此最大流速较高 。同等身高的女性比男性肺较小。随着年龄增长，肺弹性丧失， 因此气道变小而使得气流速度下降 。必须牢记正常预计值（在统计学上钟形正态分布的曲线）的固有变异性，但受试者开始几乎从不知道哪一点是正常分布，例如，开始肺容积与流速在正常平均值以上者发生肺病时， 尽管本身自基线已经下降，但仍在正常人群范围内 。
注意：有脊柱后凸侧弯畸形的受试者不能用身高来估计正常值，为什么？因为这些受试者身高的降低可能导致正常肺容积与流速的严重低估，而应测定受试者的 臂展（arm span） 以代替身高用于预计方程。一位40岁男性脊柱后凸侧弯畸形患者，采用实际身高147cm的肺活量预计值为2.78L，但采用 臂展178cm 正确的预计值是5.18L相差54%。同样，该原则也适合于流速预计值。
FVC是测定的容积值，在图2-1中FVC是4.0L。许多疾病可引起FVC降低。
注意：据了解，仅有一种疾病~肢端肥大症可引起FVC异常增加，本病时其他肺功能测试结果均正常，然而，肢端肥大症患者发生阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea）的危险性增加，是由于上气道软组织肥厚所致。
图2-3表示引起FVC降低的可能病因有以下几点。
1. 肺部疾病：肺叶切除或区域性肺塌陷；可能引起 肺膨胀不全 的其他原因如肺纤维化、充血性心力衰竭、胸膜增厚；阻塞性肺疾病通过肺萎陷受限而引起FVC降低（图2-3）。
2. 胸膜腔疾病：如心脏扩大、胸腔积液或肺肿瘤。
3. 其他胸壁限制疾病：胸壁运动受限，导致肺不能正常地充气与放气（包括腹部疾病）。
4. 机体的充气与放气需要呼吸肌的正常功能，主要是膈肌、肋间肌与腹肌，这些肌肉异常时，导致FVC降低。
假如患者有上述4类（肺、胸膜、胸壁及肌肉）中的可引起FVC降低的因素，则可确定其为FVC下降的病因。当然，这些因素可合并存在，如心脏扩大伴肺血管充血及胸腔积液。要注意FVC是最快速的呼气肺活量，而在 低流速测定时肺活量可较实际值高 ，这在第3章讨论。
肺功能检查解释时常用的2个术语：一是阻塞性缺陷（obstructive defect），这是引起最大呼气流速降低的肺病，因此肺快速排空是不可能的，见于肺气肿、慢性支气管炎及哮喘，通常伴有FVC的降低；二是限制性缺陷（restrictive defect），意指肺容积降低，即FVC降低，见于图2-3中的 除阻塞性病因以外 的原因所致。
注意：在限制性缺陷患者，肺总量（ total lung capacity，TLC）会低于正常（第3章）。
本章前面已提到，大多数肺力学变化可引起最大呼气流速降低。因气道阻塞引起的呼气流速降低是慢性支气管炎、肺气肿及哮喘的标志。气道阻塞的测定通常需要量化，将在下面讨论。
第1秒用力呼气量（ forced expiratory volume in1 second，FEV1）是重复性最好、最常用与最有用的测定项目。是FVC测定期间第1秒呼出的容积，像FVC测定一样，其正常值依赖于患者的身材大小、年龄、性别及种族。图2-4中的A与B显示2个正常人的FEV1与FVC，A的身材较大，故FVC与FEV1也较大。
当气道阻塞如肺气肿引起呼气流速降低时，FEV1的降低值反映了疾病的严重性。 FVC也可降低，但降低程度通常较小 。图2-4C显示了气道严重阻塞，FEV1可直接在肺量计图上很容易地识别，也可添加到FⅤ曲线来识别（如图所示）。引起呼气减慢或阻塞的常见疾病包括慢性支气管炎、肺气肿及哮喘。
图2-4D中，因限制性缺陷引起FEV1降低，如肺纤维化时。那么问题是：“ 我怎么能知道FEV1降低是因为气道阻塞或限制性缺陷 ？”该问题将在后面讨论。
FEV1/FVC比率通常用百分比表示，第1秒呼出量占FVC的百分比是相当恒定的，与肺的大小无关。在正常的成年人，该比率为75%~85%，但随年龄增大有所降低。儿童的流速相对较大，比率可高达90%。
该比率具有两重含义：首先，可快速识别气道阻塞即FVC降低的患者，如图24C所示，FEV1/FVC明显降低达43%时，表明低的FVC是由于 气道阻塞而非限制性肺病 ；其次，该比率可区别低FEV1原因，在限制性肺病（无任何相关的阻塞）时，FEV1与FVC成比例下降，因此该比率是正常的，如图2-4D的纤维化病例所示，该比率达87%，事实上有些纤维化病例，由于肺弹性回缩力（elastic recoil）增加该比率甚至增加。
因此,确定FEV1降低的原因是阻塞性肺疾病,还是限制性肺病时，需要进一步检查FEV1/FVC比率。FEV1降低而FEV1/FVC比率正常，通常提示限制性肺病，而FEV1降低伴FEV1/FVC比率降低表示主要为阻塞性肺疾病。
严重阻塞性肺疾病接近用力呼气末时，气流可能非常低而几乎察觉不到， 继续用力呼气会很疲劳且不舒适 。为了避免患者疲劳，第6秒用力呼气即FEV6。可替代FVC用于计算FEV1/FVC比率，第三次全国健康与营养检查调查（ the third National health and Nutrition Examination Survey， NHANESⅢ）已经颁布了FEV1/FEV6的正常值。
最近，国际小组推荐最大肺活量用于FEV1/FVC比率的分母，这在大多数患者是FVC，但有时可能是慢肺活量（slow vital capacity，SVC）， 当SVC超过FVC时 ，测得低而正常的FEV1/FVC的受试者可能被归类为轻度阻塞范畴。最大肺活量的价值与影响尚无定论（见第14章的第四部分）
注意：由FV曲线可见，若曲线为铲（勺）形或凹形，如图2-4C，通常提示存在阻塞（正常老年人通常有一定程度的铲形或勺形改变）。此外，观察FV曲线的斜率，即平均流速的变化除以容积的变化，正常人约2.5L/（s·L），正常值是2~3L/（s·L）。在气道阻塞情况下（图2-4C）平均斜率低于1.1。在肺纤维化患者（图2-4D）斜率正常，甚至增加达5.5。
注意：低FEV1伴正常FEV1/FVC比率及TLC降低，通常提示限制性障碍， 但低FEV1伴正常FEV1/FVC比率 （可排除阻塞性障碍）且 TLC正常 （可排除限制性障碍）亚组，称为“非特异性模式”（ nonspecific pattern，NSP）（参考文献3及FEF273是平均FEF率，即FVC的中间50%，该变量可直接自肺量计测得，即自FV曲线上通过微处理器获取该值。有些学者认为在检出早期气道阻塞方面，FEF2375较FEV1更敏感，但其正常值范围较大。图3-8）。
图2-5显示最大呼气流速其他最常用的测定值，一般称为FEF。 在阻塞性肺疾病时所有这些测定值降低 。
FEF25-75是平均FEF率，即FVC的中间50%，该变量可直接自肺量计测得，即自FV曲线上通过微处理器获取该值。有些学者认为在检出早期气道阻塞方面，FEF25-75较FEV1更敏感，但其正常值范围较大。
FEF50是指呼出FVC50%时的流速，FEF75是指呼出FVC75%时的流速。
呼气峰流速（ peak expiratory flow，PEF）又称最大呼气流速（ maximal expiratory flow， FEFmax），在呼气较早期出现，报告格式为L/min（PEF）或L/s（ FEFmax）。PEF较其他测定值更多地依赖于测试者的用力，患者必须尽可能努力呼气才可能获得重复性好的数据。价廉、便携的测定PEF装置可用于家庭测定及疾病控制状态监测，这对哮喘很有价值。
如图2-5所示，这些测定参数与FEV1一样，在单纯限制性肺病时价值较低，因此FV曲线及FEV1/FVC比率也要测定。
本书未详细介绍检测的实施方法（拟定结果是准确的），FVC测定是否正确实施，一般可以从FV曲线来判断。有时，不理想的曲线 可因一些潜在的问题如肌肉无力所致 。
在图2-6中，用力良好（A）要与不可接受的结果或需要重复检测的结果对比，测定良好的3个特征：①显示曲线迅速达到峰流速（a）；②之后曲线相当平滑，流速持续下降（b）；③流速在0~0.05L/s或理想为0流速时曲线终止（c）。图2-6中的其他曲线不能满足这3个特征之。
另一个重要的标准是该曲线具有可重复性，理想的结果是2次检测的曲线应具备上述特征， 且PEF差异在10%之内 、 FVC与FEV1差异在150ml或5%之内 ，技师与患者配合以达到这些标准的要求，医师必须检査所选曲线的轮廓特征。若结果不满意，可重复测定以达到测定数据真实反映患者的肺部功能状况。 非最佳的测试结果必须谨慎地报告 ，因为这可能导致误诊。
最大通气量（ maximal voluntary ventilation，MVV）测试像体育比赛样，示意受试者尽快、用力呼吸10~15s，借此推算60s的结果，用L/min表示。受试者学习训练对测试结果有显著影响，但操作熟练的技师可避免此类问题。
低MVV可见于阻塞性肺疾病、限制性肺病、神经肌肉疾病、心脏疾病患者及不会用力或没有理解该检测，或身体虚弱者。因此，该测试是非特异性的，与受试者的运动能力和呼吸困难程度密切相关，也可用于某些大手术术前评估(见第10章)。
注意：正常人若MVV测试良好，其值约等于FEV1×40，如FEV1为3.0L，则MVV约为120L/min（3.0×40）。在回顾许多肺功能测定的基础上，设定MVV预计值的下限是FEV1×30，如患者的FEV1为2.51，MVV测定值为65L/min，而FEV1×30为75L/min，因此该MVV测定值推测为测试不佳或疲劳。除了正常受试者，MVV低于预计值下限有2个重要的病理性原因：大气道阻塞性病变（见本章的第十一部分）及呼吸肌无力（见第9章的第四部分）。MVV超过FEV1×40，可能意味着FEV1测试不佳。然而，本指标 很少用于晚期阻塞性肺疾病的评估 ，因为有时受试者的MVV测定值会超过通过FEV1估算的预计值（见第15章，例20）。
注意：有些大气道病变导致MVV降低超出FEV1的估算比例，同样的结果也可见于肌无力患者，如神经肌肉疾病（肌萎缩侧索硬化、重症肌无力及多发性肌炎）。
采用能测定吸气与呼气流速的肺量计可测定最大吸气流速（ maximal inspiratory flow，MIF），常用方法见图2-7A。受试者最大力地呼气（同FVC测定），然后立即尽快、尽量完全地吸气，得到吸气曲线，结合吸气与呼气FV曲线形成 流速-容积环 （FV环）。气道阻力增加可降低最大呼气流速与MF。但与呼气的最大流速限制不同， MIF测定不受像动态压缩等因素的限制，因此特别依赖于用力 。
基于这些原因，MIF测定 未广泛应用 ，除了检查费用外，MIF对大多数经过肺功能测定的患者的附加评估作用较小。监测MIF最主要的意义在于 检出大气道病变 。
累及大气道（口咽至隆突）的阻塞性病变相对少见，通常可通过FV环检出，这对确诊很重要。
自FV环识别这些病变依据2个特征：一是在快速吸气与呼气期时病变的反应（ behavior）。在呼和吸期间狭窄病变与流速降低差异很大吗？假如是，则病变是可变的；若呼和吸期间狭窄的病变与流速降低几乎相同，则病变是固定的。另一个特征是病变部位，是胸内（通常隆突以上），还是胸外（胸廓出口以外）？
图2-7所示为正常受试者（图2-7A）、各种疾病状态（图2-7B、C）及大气道病变（图2-7D~F）引起的3种典型的FV环。决定大气道病变独特的曲线轮廓的因素可以考虑通过用力测试期间气道内、外压力的相关性来评价。
在用力呼气期间，胸廓内气管的气道压力（ pressure trachea，Ptr）低于周围的胸腔压力（ pleural pressure，Ppl），该气道部位通常狭窄； 胸外气管的Ptr高于周围大气压力 （ atmospheric pressure，Patm），该部位保持扩张。在用力吸气期间， 胸外Ptr低于周围压力 （即Patm），因此该部位趋于狭窄；在胸内气管周围Ppl较Ptr负值更大，这有利于该气道部位扩张。在不同病变时，气道大小的正常变化被明显增大化。
图2-7D所示为胸腔外气管病变的FV环， 声带麻痹也可引起 。其模式图见图2-8。在呼气期间，气道内高压可维持气道扩张，而对呼气流速影响较小，病变处的气道内压高于病变外的大气压。而在吸气期间，气管内低压引起管腔明显狭窄，且吸气FV环上可见流速显著降低，因为此时大气压力明显高于气道内压。
图2-8（右侧图）是对图2-7E的补充，见于胸内病变如恶性肿瘤压迫气管。在用力呼气期间，比Ptr相对高的Ppl引起气道明显狭窄，以及FV环上呼气流速显著而持续降低；因为Ppl较Ptr为负值且负值引起病变部位气道扩张，因此吸气流速所受影响不大。
图2-7F所示固定狭窄的特征性FV环，见于 气管环形癌或固定的、狭窄的、麻痹的声带 ——对呼气流速或吸气流速干扰相等。 病变的位置并不重要 ，因为无论气道内或气道外压力而 病变大小不变 。
大气道病变具有许多特征性的指标。图2-7显示了肺活量50%时的呼气流速与吸气流速比（FEF50/FIF50），该比率与其他胸外气管病变曲线具有显著的差异性（图2-7D），在其他病变时该比率是非特异性的。各种不同病变的独特的FV环是主要的诊断特征。一旦怀疑大气道病变，需要内镜直视下或影像学确诊。
注意：有些病变可能比较明显，但也可有变化，也可固定，甚至介于中间的模式，不管怎样，FV环明显异常应引起临床怀疑。
图2-7D~F中的病变没有展示 容积-时间肺量图 ，因为这些病变的其他检测与FV环相比，对于检出这些病变几乎无附加作用。笔者将在临床上遇到的一些异常的FV环列在表2-1中。
注意：若FVC、FEV1及FEF25-75均正常，而仅仅表现为MVV显著降低或MVV降低与FEV1降低明显不成比例，则强烈提示大气道阻塞，需要进一步检测用力吸气肺活量环（forced inspiratory vital capacity loop），当然，若 呼气曲线出现平台也要进行吸气环检测 （图2-7E、F）。并非所有的肺功能室均常规检测吸气环，技师要询问 患者MVV测定期间是否听到了喘鸣 ，若听到则常规检测吸气环。另一个要考虑的是神经肌肉疾病（第9章）
注意：假如肺功能室不能常规提供最大吸气环，有下述情况之则要加测最大吸气环：①吸气喘鸣；②单纯性MVV降低；③无明显原因的显著呼吸困难，且肺功能正常；④不典型哮喘；⑤甲状腺手术、气管切开、甲状腺肿或颈部放射治疗病史。
小气道疾病即外周气道疾病，通过病理学表现而确诊，而肺功能用于评估小气道功能障碍的特异性指标尚缺乏，一些检测如密度依赖性最大呼气流速（density dependence of maximal expiratory flow）及频率依赖的顺应性（frequency dependence of compliance）难以实施且缺乏特异性（本书不讨论）。第8章讨论闭合容积（closing volume）与Ⅲ期斜率（slope of phaseⅢ），后者非常敏感但相对缺乏特异性。最能反映外周气道功能的数据可能是 FVC测定在低容积期间测定的流速 ，这些指标包括FEF25-75、FEF50及FEF75（图2-5），但这些指标的正常值范围太宽。
典型的肺功能结果模式见表2-2。由于大气道病变的测定结果是非特异性的，本表未列入，对大气道病变确诊最有帮助的是整个FV环的轮廓。
除表2-2中的记录模式外，另一种非常实用的方法是直接对比测试者实际测定FV曲线值占其正常预计FV曲线值的百分比（见第14章）。
在图2-9A中，虚线表示该测试者的正常预计FV曲线值，该曲线近似值可视为测试者可达到的对其规定的最大呼气流速与容积值，换句话说，它预先规定了一个通气机械限度，所有实际测定的呼气流速通常在该曲线或在该曲线面积之内。
假设COPD病人的正常预计曲线值见图2-9A，患者实际测定的曲线值见图2-9B。很显然，该图提供了许多信息：首先，患者丧失了正常曲线下面积的大部分（图2-9B阴影区域），患者仅限于在实际测定的曲线面积范围内呼吸，显然存在严重通气受限；FV曲线的凹形和低的斜率提示阻塞性障碍：同时，在曲线图中也反映出FVC及PEF降低，当然，FEV1、FEV1/FVC比率、FEF25-75及FEF50也必然降低，因为MVV也限于该区域，因此也是降低的；图中的数值也证实了该曲线变化。其次，图2-9C考虑患者有肺间质纤维化，该图中大面积缺失提示中、重度通气限制，FV曲线陡峭的斜率与FVC降低符合限制性障碍；也可发现FEV降低而FEV1/FVC比率正常；FEF25及FEF50可正常或降低；MVV要较图2-9B好一些，因为虽然有限制障碍，但呼气流速仍可较高；图中的数值也证实了该曲线变化。
利用格式塔图的形态判断结果在分析肺功能测定数据的第一步非常有用。通气受限的程度可以根据对比正常预计FV曲线面积与实际测定面积的丧失来估计，即图2-9B与图2-9C中的阴影部分。我们粗略地界定面积丧失与通气受限的分度为：轻度，面积丧失25%；中度，面积丧失50%；重度，面积丧失75%。
[1] Hankinson JL.， Odencrantz JR， Fedan KB Spirometric reference values from a sample of the general U.S. population. Am J Respir Crit Care Med， 1999， 159 179-187
[2] Pellegrino R， Viegi G， Brusasco V， Crapo RO， Burgos F， Casaburi R，et al.Inter pretative strategies for lung function tests. Eur Respir J， 2005， 26： 948-968
[3] Hyatt, Robert E., Cowl, Clayton T., Bjoraker, Julie A., &Scanlon, Paul D. (2009). Conditions associated with an abnormal nonspecific pattern of pulmonary function tests. Chest, 135(2), 419-424.
[4] Miller RD， Hyatt RE Obstructing lesions of the larynx and trachea： clinical and physiologic characteristics. Mayo Clin Proc， 1969，44： 145-161.
在不同专业的图纸上，虚线代表的意思是不同的，比如；1、机械制图上，虚线一般表示投影面看不到的线。
2、在建筑给排水图纸上，虚线一般表示排水管道。
3、在供暖专业图纸上，虚线一般表示供暖循环水的回水管道。
根据上面的举例可以看到，图纸应该结合现行的制图标准，图例，图纸说明等综合来看，才能看的透彻和明白。
路右侧车行道边缘白色虚线是车辆可临时越线行驶的意思，可用来变更车道或者转弯灯。以下部分介绍道路中线条的含义：1、白色虚线：划于路段中时，用以分割同向行驶的交通流；划于路口时，用以引导车辆行进。2、白色实线：划于路段中时，用以分割同向行驶的机动车和非机动车，或指示车行道的边缘；划于路口时，用作导向车道线或停止线，或用以引导车辆行驶轨迹；划为停车位标线时，指示收费停车位。
补充说明：
黄色虚线：划于路段中时，用以分割对向行驶的交通流或作为公交专用车道线；划于交叉口时，用以告示非机动车禁止驶入的范围或用于连接相邻车道中心线的路口导向线；划于路测或缘石上时，表示禁止路边长时停放车辆。
黄色实线：划于路段中时，用以分割对向行驶的交通流或作为公交车、校车专用停靠站标线；划于路侧或缘石上时，表示禁止路边停放车辆；划为网格线时，标示禁止停车的区域；划为停车位标线时，表示专属停车位。
欢迎分享，转载请注明来源：优选云
微信扫一扫
支付宝扫一扫
