甲状腺切除术
随着腹腔镜技术的逐步成熟,其应用领域不断扩大。1986 年Gagner 报告了首例内镜甲状旁腺切除术,用颈部充气途径建立操作空间,用特制的微小器械完成手术操作。内镜甲状旁腺切除术的开展,标志着内镜颈部手术时代的开始。意大利比萨大学Miccoli于1988 年建立内镜辅助的甲状腺切除( endoscopic assisted thyroidectomy ,EAT)技术。其基本手术方式是经颈部小切口在内镜辅助下完成甲状腺切除。颈部仅留下很短的手术瘢痕。我们于2002年9月开始尝试Miccoli手术，取得满意的微创和美容效果。上海东方医院普外科朱江帆
一、内镜辅助的甲状腺切除术病例选择
术前认真筛选病例是手术成功的保证。一般认为病例选择标准应该是:甲状腺单个结节,超声测定最大直径小于3. 5cm；超声测定甲状腺容积小于15ml；生化或超声检查无甲状腺炎；细胞学与临床检查为良性疾病、滤泡状肿瘤或低度恶性乳头状腺癌；颈部超声检查未发现肿大淋巴结,以及无颈部手术或放射治疗史。内镜辅助甲状腺切除术最重要的限制是结节和甲状腺的大小。甲状腺结节过大时,占据了本来就不够大的操作空间,使得操作十分困难。在开展这项技术的初期应选择甲状腺结节小于2cm的病例,以保证手术成功。积累一定经验后可以逐步扩大手术范围。甲状腺叶切除后需要进行精确的病理学检查,故必须完整取出标本,不应弄碎其包膜。在开展内镜辅助的甲状腺手术的初期,一般认为应选择甲状腺良性结节。随着经验的积累,可以逐步开展早期甲状腺乳头状腺癌切除及淋巴结清扫。 术前临床及甲状腺抗体检查考虑有甲状腺炎存在时应列为手术禁忌,因为此时术野粘连严重,操作十分困难。同样,有颈部手术或放射治疗史者也会导致术野严重粘连,术中出血增加,操作困难,中转开放手术机会增加。
二、手术技术
术前准备同常规甲状腺切除术。包括心、肺等重要脏器功能的评估；甲状腺超声检查了解结节大小及甲状腺容积,以及有无颈淋巴结肿大；细针穿刺活检了解甲状腺结节性质；甲状腺激素及其抗体测定。手术通常在全身麻醉下进行。Lombardi 尝试了颈丛神经组织麻醉完成手术。表明随着技术的熟练,手术时间缩短,在颈丛神经阻滞麻醉下能够很好的完成内镜辅助甲状腺切除的操作。手术器械包括18 cm 长,直径2 mm 分离钳、剪；直径5mm，长18cm钛夹钳，耳鼻喉科用小拉钩和神经外科用吸引器头,特制的直径2 mm、长18 cm电凝钩、直径3 mm 钝性剥离器以及5 mm 直径短超声刀头(图1)。Miccoli手术过程分成四个步骤：(1)操作空间建立；(2) 结扎主要甲状腺血管；(3) 显露、游离喉返神经和甲状旁腺；(4) 取出标本。手术空间的准备:病人置仰卧位,颈部不过于后仰。我们通常选用截石位,持镜者站立于病人两腿之间,术者站立于甲状腺病灶对侧。助手站立于病灶同侧。这样手术台周围不至于过分拥挤。
首先于颈前方用记号笔分别标记出颈中线、甲状腺结节以及切口部位。皮肤消毒后术野需铺无菌塑料薄膜。由于手术切口非常小，有这层薄膜保护，可以有效避免电刀灼伤切口周围皮肤。保留电刀头部塑料保护套，仅留少许金属部分，亦是防止皮肤灼伤的重要措施。于胸骨切迹上方2cm 颈部皮肤皱褶处做约1.5cm横切口。仔细切开皮肤、皮下脂肪与颈阔肌,避免任何微小的出血。纵形切开颈中线。用拉钩轻轻牵起患侧带状肌。第二个拉钩向上牵引皮瓣。游离带状肌与甲状腺之间的疏松间隙。通过皮肤切口置入5 mm、30°腹腔镜。在内镜引导下游离甲状腺侧面和上极。用钝性剥离器游离甲状腺侧面,向下达颈血管鞘,并很容易游离出甲状腺中静脉。用5 mm 钛夹钳夹闭甲状腺中静脉后电凝离断。亦可用超声刀离断甲状腺中静脉。向上方继续钝性游离疏松间隙,显露甲状腺上极。将甲状腺叶向下牵引,用剥离器游离甲状腺上血管,靠近甲状腺置钛夹后离断。由于内镜的放大作用,甲状腺上极结构很容易辨清。从而避免喉上神经外支损伤。遇较粗大甲状腺上动脉时，即使用超声刀离断，我们通常也要在血管近端置钛夹，以防超声刀凝固不满意，造成甲状腺上动脉缩回、出血。谨慎离断Barry韧带。用拉钩将拟切除的腺叶向中线方向牵引，用剥离器充分游离甲状腺后面。甲状腺背面通常为疏松组织，很容易游离。遇甲状旁腺时注意将其从甲状腺推开，保留在原位。直视下用普通器械处理甲状腺下极血管,离断后用丝线结扎。将甲状腺峡部从气管游离、切断。此时通常可以将甲状腺叶推出至切口外，用超声刀或血管钳分别钳夹、切除。切除之标本送快速病理检查。再次将内镜置入切口内，创面仔细电凝止血。确认创面无出血后喷涂纤维蛋白胶。通常不需放置引流,缝合颈部白线和颈阔肌,伤口用皮下缝线缝合或用皮肤胶粘合。术后颈部切口情况见图2。我们通常不去刻意显露喉返神经，以免剥离过程中创面出血。但对其解剖关系必须十分熟悉，在其行径附近谨慎操作。
Shimizu 介绍了颈部皮瓣提起技术,其基本方法为于肿瘤侧锁骨下胸壁做一斜切口,其长度与肿瘤大小相当。这个切口部位通常被开领衫所遮盖。另一个切口做在颈侧部,用于插入5 mm 直径腹腔镜。锁骨下切口完成后向颈部方向游离,达颈阔肌下层,横行穿过两根钢丝,向上提起建立操作空间(图3) 。在颈侧部内镜引导下用特殊细器械或普通器械进行操作,完成甲状腺切除。Yamashita 报告的方法为在颈部上、侧方沿皮肤横纹作25～30 mm 横切口。将胸锁乳突肌前缘与胸骨舌骨肌分离开,显露甲状腺上极,游离、离断甲状腺上动、静脉。内镜引导下游离甲状腺前面与带状肌之间的间隙。用超声刀离断甲状腺峡部。将甲状腺叶与气管分离。将甲状腺从小皮肤切口取出。无中转常规手术。平均手术时间57 min。惟一并发症为1 例暂时性喉返神经麻痹。术后疼痛很轻,术后伤口瘢痕位于皮肤皱褶内,美容效果十分满意(图4) 。
三、内镜辅助的甲状腺切除术的评价
内镜手术的突出特点是切口小、美观。但还需满足下列要求:创伤要尽可能小,保证手术安全,而且要达到与常规手术同样的效果。腹腔镜胆囊切除术满足上述4 项要求。内镜甲状腺切除是否满足上述条件仍有疑问。特别是其是否具备微创性特征。有人认为内镜甲状腺手术需时较长胸壁入路途径需要广泛分离皮下组织,以建立手术空间,不具备微创特点。与颈部充气途径相比,内镜辅助的甲状腺切除术手术时间较短,分离范围小。Moccoli 法需要在颈前区作1. 5～2. 0 cm 切口,与常规手术所需的6cm 切口相比,美容效果十分理想。Yamashita 建立的方法仅在颈部侧方皮肤自然皱褶处作一小切口,在这个区域皮肤切口增生很少见。经胸壁入路途径甲状腺切除术颈部无手术瘢痕,具有突出的美容效果。但是这种入路胸壁皮下分离范围较广,不具备微创的特征。内镜辅助甲状腺切除术有几个独特优点:完全不需要气体,无需特殊皮肤提起装置和昂贵的器械无颈部充气途径经常存在皮下气肿和高碳酸血症的问题技术难度较低,手术时间较短,而且许多操作可以直视下用常规操作技术完成由于内镜的放大作用,可以很好的辨清神经、血管结构和甲状旁腺无须广泛分离颈阔肌下平面,无须离断带状肌,因此创伤较小。Miccoli 收集四个开展内镜辅助甲状腺切除技术的中心336 例临床资料。平均手术时间: 腺叶切除( 69. 4 ±30. 6)min ,全甲状腺切除(87. 4 ±43. 5) min。术后平均住院时间(1. 9 ±0. 8) d。术后并发症:7 例短暂、1 例完全喉返神经麻痹,11 例甲状旁腺功能低下(9 例短暂,2例持久性) ,15 例中转常规手术(4. 5 %) 。这组资料综合大宗病例证实内镜辅助甲状腺切除技术的安全性与可行性。并发症发生率与常规手术一致。尽管手术时间比常规手术要长,但随着经验的积累有显著的缩短。
甲状腺恶性肿瘤是否适合内镜甲状腺切除仍是有争议的问题。Bellantone
的资料表明,内镜甲状腺手术在某些较小的乳头状癌病例是可行、安全的。而且中央颈淋巴结清扫也是可行的。然而尽管有上述结论,但尚无证据表明其完全符合肿瘤根治性治疗的原则。1998～2002 年该作者完成81 例内镜辅助的甲状腺切除术,其中24 例恶性肿瘤,20 例行全甲状腺切除。平均手术时间:腺叶切除86 min(50～150 min) ,全甲状腺切除102 min (70～220 min) 。8 例同时行中央颈淋巴结清扫, 大约需要增加15min。术后3 例一过性术后低钙血症,需要补充维生素D 和口服钙剂。1 个月后停药。术后喉镜检查所有病人声带运动均正常。术后平均住院时间2. 2 d (2～5d) 。平均随访12. 2 个月(6～24 个月) ,术后超声检查无复发证据。所有病人认为美容效果满意。平均视觉模拟评分(visual analog scale ,VAS) 满意度评分9. 3分(8～10 分) 。在开展内镜辅助甲状腺切除手术的初始阶段,会有顾虑这种技术用于恶性疾病是否合适,全甲状腺切除是否可行。随着经验的积累,特别是经过适当的学习曲线后(30 例) ,技术逐渐成熟,手术时间明显缩短。即使伴有颈中央淋巴结转移的病例也十分满意。术后超声检查、血清甲状腺球蛋白水平等表明,内镜辅助的手术效果与常规手术并无差别。Miccoli 比较了内镜辅助(MIVAT)与常规甲状腺乳头状腺癌手术后131 I 颈部摄取和血清甲状腺球蛋白( Tg) 水平变化。33 例乳头状腺癌病人随机分成两组,A 组常规手术,B 组内镜辅助手术。术后1 个月测定131 I 颈部摄取和血清甲状腺球蛋白( Tg) 。结果平均24 h 摄取131 I MIVAT 与常规手术分别是5. 1 %和4. 6 %。认为这两种手术方式在手术彻底性方面无显著差别。Tg 是由甲状腺滤泡细胞分泌的特异蛋白,如果无局部或远处转移,血清Tg 浓度反映了残留甲状腺切除后甲状腺组织的存在。Miccoli 资料中两组术后Tg 值均很低,无显著差别。表明内镜辅助手术可以达到同开放手术相同的效果。乳头状腺癌通常伴随淋巴结转移(11 %～80 %) 。然而,预防性淋巴结清扫并非必须。仅在肉眼发现淋巴结侵犯时才进行淋巴结清扫。Bellantone 报告5例内镜辅助甲状腺切除中同时行中央淋巴结清扫的资料。只有2 例术后并发低钙血症,需要治疗。手术时间比常规手术时间长,需要考虑到学习曲线和训练期的问题。由于内镜的放大作用,可以辨识微小肿大淋巴结。这些淋巴结在开放手术时可能会被忽视。理论上讲,内镜手术更容易发现有癌转移可能的淋巴结。另外,由于术野暴露良好,可以仔细地进行清扫,对于防止喉返神经和甲状旁腺损伤是非常重要的。
微创技术的开展,必须满足几个条件。首先死亡率和并发症发生率必须与开放手术一致或低于后者。手术效果必须与开放手术一致。新的手术方式需要有更多的优越性,如术后疼痛轻,住院时间短,以及美容效果好。Bellantone 在一组前瞻性随机研究中比较内镜辅助的甲状腺切除术与常规手术美容效果、术中术后并发症、术后疼痛与住院时间。主观疼痛评价方法采用10 分视觉模拟评估(visual analog scale) 。轻度疼痛0～3 ,中度疼痛4～6 ,重度疼痛7～10 。结果表明,常规与内镜辅助手术平均手术时间分别为(62 ±4) min 与(81 ±3) min。然而内镜组后20 例手术时间为(68 ±3)min ,接近常规手术组。内镜辅助手术组病人对颈前瘢痕状况表示十分满意。疼痛评估:术后第1 、2 天内镜组为(1. 8 ±0. 2) 和(1. 2 ±0. 1) 常规手术组为(6. 2±0. 2) 和(5. 8 ±0. 2) 。两组有显著差别。两组均无手术并发症,如出血、伤口感染、持久性喉返神经麻痹。
口腔局部麻醉（oral local anesthesia）简称局麻，是指用局部麻醉药物暂时阻断机体一定区域内神经末梢和纤维的感觉传导，从而使该区疼痛消失。
中文名
口腔局部麻醉
外文名
oral local anesthesia
简称
局麻
特点
不需特殊设备
概述
确切的含义应该是局部无痛，即除痛觉消失外，其他感觉如触压、温度觉仍存在；病人仍保持清醒的意识。
特点
1.不需特殊设备，不需麻醉医师参与，术者可独立操作。
2.术前无特殊准备，病人保持清醒。
3.术后无需特殊护理，安全性相对较大。
4.局部麻药中加入适量血管收缩剂，可使术区出血减少，便于手术操作。
5.不适用于不合作病人及局部有炎症部位。
适应症
1.一般的口腔颌面外科门诊手术
2.牙髓病的治疗
3.牙周刮治等治疗
4.固定义齿修复的牙体预备
5.种植牙手术等
禁忌症
1. 注射部位感染 。
2. 年幼的病人，特别是不配合的小孩子。
3. 将要做外科手术的病人。
局麻药物
局麻药物的种类很多，按其化学结构可分为脂类和酰胺类。
国内常用的局麻药物有酯类的普鲁卡因、丁卡因，酰胺类的利多卡因、盐酸布比卡因和阿替卡因。甲哌卡因在国外亦较常使用。
临床上使用最为广泛的浸润麻醉药物为碧兰麻，阻滞麻醉药物为利多卡因。
常见药物
普鲁卡因优点：麻醉效果较好，价格低廉，毒性和不良反应小。
缺点：其血管扩张作用较为明显，故应用时常加入少量肾上腺素，以减慢组织对普鲁卡因的吸收而延长麻醉作用的时间。
过敏反应：酯类麻醉药物，偶能产生过敏反应。
利多卡因优点：局麻作用较普鲁卡因强，维持时间亦长，有较强的阻滞穿透性和扩散性，可用做表面麻醉。但在临床上主要以含1:100 000肾上腺素的1%-2%利多卡因行阻滞麻醉。目前是口腔科应用最多的局麻药。
还有迅速而安全的抗室性心律失常作用，因而对心律失常病人常作首选的局部麻醉药物。
过敏反应：罕见。
阿替卡因商品名：碧兰麻。
优点：组织穿透性和扩散性较强，给药后2-3min出现麻醉效果。
含1:100 000肾上腺素的阿替卡因牙髓的麻醉时间约60-70min，软组织麻醉时间可达3h以上。
适用于成人及4岁儿童以上。
过敏反应：罕见。
布比卡因优点：麻醉持续时间为利多卡因的2倍，一般可达6h以上；麻醉强度为利多卡因的3-4倍，特别适合费时较久的手术，术后镇痛时间也较长。
过敏反应：罕见。
丁卡因优点：易溶于水，穿透力强，麻药效能较大，临床上主要用作表面麻醉。
缺点：毒性较普鲁卡因大10倍，一般不作浸润麻醉。用作表面麻醉，一次用量也不超过40-60mg，即2%的丁卡因不超过2ml。
过敏反应：偶见。
过敏反应
1.有关局部麻药过敏反应的报道局限于酯类药如普鲁卡因，而酰胺类局麻药物的过敏反应极其罕见。
2.在用普鲁卡因之前，是否常规做过敏试验的问题，尚存在不同意见，但对过敏体质的病人，建议做过敏试验。
3.临床上对普鲁卡因过敏试验阳性或有过敏史者，可改用利多卡因，但也应做过敏试验。
4.过敏反应与药物主要代谢产物对氨基苯甲酸有关。局麻药中含防腐剂对羟基甲酸甲酯也是引起过敏反应的原因。
5.在进行药物过敏试验之前，应备好肾上腺素、氧气等急救药物，以防意外。
6.过敏试验
普鲁卡因皮内试验：1%普鲁卡因0.1ml稀释至1ml，皮内注射0.1ml。20min后看反应。局部红肿，红晕超过1cm者为阳性。
普鲁卡因粘膜试验：1%普鲁卡因0.1ml稀释至1ml，涂布一侧鼻腔粘膜。每隔2min检视局部反应。粘膜充血肿胀，甚至该鼻孔完全堵塞者为阳性。
利多卡因皮内试验：1%利多卡因0.1ml稀释至1ml，皮内注射0.1ml。20min后看反应。局部红肿，红晕超过1cm者为阳性。
血管收缩剂的应用
1.临床上常加入少量血管收缩到局麻药物中，以延缓吸收，降低毒性反应，延长局麻时间，以及减少注射部位出血，使术区清晰。
2.局麻药物中是否加入肾上腺素等血管收缩药物应考虑几个因素：手术时间、术中止血及病人机体情况。
3.一般是肾上腺素以1:50 000-200 000的浓度加入局麻药物中，即含5-20ug/ml用作局部麻醉或阻滞麻醉，在注射部位有较好的止血效果。
4.对健康病人注射含1:100 000肾上腺素的利多卡因最大剂量为20ml，有心血管疾病者4ml。
局部麻醉方法
冷冻麻醉是指应用药物使局部组织迅速散热，皮肤温度骤然能降低，以致局部感觉、首先是痛觉消失，从而达到暂时性麻醉的效果。临床应用较少。
临床常用药物：氯己烷。
优点及适应症：方法简便，持续时间3-5min，适用于粘膜下和皮下浅表脓肿的切开引流，以及松动乳牙的拔除。
缺点：对组织刺激性大，在使用时，麻醉区周围的皮肤、粘膜应涂布凡士林加以保护。
表面麻醉是将麻醉剂涂布或喷射于手术区表面，药物吸收后麻醉末梢神经，使浅层组织的痛觉消失。
适应症：适用于表浅的粘膜下脓肿的切开引流，松动乳牙及恒牙的拔除以及气管插管前的粘膜表面麻醉。
2%丁卡因，麻醉效果强，但毒性大，临床上较多应用2%-5%的利多卡因。
浸润麻醉是将局部麻醉药物注入组织内，以作用于神经末梢，使之失去传导痛觉的能力而产生麻醉效果。
特点：浸润麻醉时，药液用量大，故其浓度相对较低。临床常用药物碧兰麻或0.25%-0.5%的利多卡因。
操作方法：
1.常规方法：先注射少量局麻药于皮肤和粘膜内使成一小皮丘，再从此沿手术线由浅至深，分层注射到手术区域的组织中，局麻药物扩散、渗透至神经末梢，发生良好的麻醉效果。
2.骨膜上浸润法：注射麻醉药于牙槽的唇(颊)侧和舌(腭)侧的粘膜下或骨膜上，唇(腭)侧注射时，注射针在前庭沟刺入粘膜，针与粘膜约成30～35度角，注意麻药1～2ml。舌(腭)侧注射时，在硬腭上距牙龈缘0.5～1cm处进针，注射麻药0.5ml。
3.牙周膜注射法：对于单纯使用粘膜浸润和阻滞麻醉效果不全及有出血倾向的病人时，可使用牙周膜注射法加强麻醉效果，减少注射出血。自牙的近中和远中刺入牙周膜，深约0.5cm，分别注入麻药0.2ml。
适应症：多用于上颌牙槽突及下颌前牙区的牙槽突（牙槽骨较薄，骨质疏松，药物易渗透）。
操作过程
1、唇颊面麻醉这是最常用的方法，通过麻醉根尖部神经丛，而起作用。
麻醉位置标记：龈粘膜、牙冠、牙根在牙龈上的等高线
唇颊面麻醉操作过程
· 将唇尽量翻开，使唇面部暴露。
· 注射器的规格为25 或27 （5 号或4 1/2 号），针的方向与牙齿长轴线平行。
· 进针点在牙齿以上，从口腔前庭沟或唇颊龈沟处，进针长度1-2mm，针与粘膜成斜角进针。
· 将大约1ml 的麻药在20- 30 秒钟内慢慢推注。不要让组织膨胀。
· 推注完麻药后，针头慢慢撤回。
体征和症状
· 需要处理的牙和邻近的一或二颗牙失去感觉。
· 在处理过程中没有疼痛。
2、腭/舌面麻醉 腭面麻醉操作过程
· 让病人尽量张大嘴巴，告诉病人有一点痛。
· 为了腭侧龈剥离时无痛，应在腭侧距龈缘大约5-10mm 处的龈粘膜下注射麻药。注射针与龈粘膜成90 度角刺入，抵达骨面，深约1-2 mm。
· 大约0.2 –0.3ml 的麻药缓慢推注。注射点周围会变白。
· 推注完麻药后，针头慢慢撤回。
体征和症状
· 麻木，腭侧龈粘膜变白。
· 在处理过程中没有疼痛。
3、舌面麻醉操作过程
· 让病人尽量张大嘴巴
· 针头与舌粘膜平行方向处进针，应在舌侧距龈缘大约5mm处的舌粘膜下注射麻药。抵达骨面，深约1 mm。
· 大约1ml 的麻药缓慢推注。
· 推注完麻药后，针头慢慢撤回。
4、阻滞麻醉
是将局麻药液注射神经干或其主要分支周围，以阻断神经末梢传入的刺激，使被阻滞的神经分布区域产生麻醉效果。
特点：麻醉范围广，可减少麻药用量及注射次数。减少疼痛，避免感染扩散。
适应症：适用于一次要拔除一个区的多颗牙。如下颌牙的拔除或当浸润麻醉失败后。
操作过程：
（1）下牙槽神经阻滞麻醉麻醉区域：同侧下颌牙，舌前2/3，舌粘膜，口腔底。
麻醉位置标记：冠状凹口、翼下颌皱襞、下颌后面磨牙的咬合面、用拇指和食指测量，下颌骨最窄的中间部分。
操作过程：
· 注射器的规格为25（5 号），长的针头。
· 注射器置于注射部位的对侧口角处，放在两个小磨牙上方，以水平方向进针。
· 在翼下颌皱襞外侧颊脂垫尖，咬合面水平上方1cm处刺入。（图17.6）
· 慢慢进针，深度为2-2.5cm或是针长的2/3，即可触及下颌骨升支内侧面的骨面。
· 如果触到骨面时进针过浅，矫正方法是针头往回撤，注射器向中线方向移动，到尖牙上面，再进针抵达骨面。
· 如果触到骨面时进针过深，矫正方法是针头往回撤，注射器向远中线方向移动，到磨牙上面，再进针抵达骨面。
· 如果一次就抵达骨面，针头往回撤约1mm，回抽无血。
· 如果回抽无血, 大约1.5 ml 的麻药缓慢注射。然后将针头往回撤，深度是针长的1/2 ，再回抽，如果无血，再注射麻药0 .5 ml 或边退针边注射麻药以麻醉舌神经。
· 推注完麻药后，针头慢慢撤回。
症状和体征
· 下唇，下巴及舌尖出现麻木和变肥厚的感觉。
· 在处理过程中没有疼痛。
（2）颊神经阻滞麻醉
操作过程
· 注射器的规格为25（5 号），长的针头。在颊侧，磨牙的远中面后外方向为穿刺点。
· 缓慢进针，深度为2-3 mm ，抵达骨粘膜。
· 大约0.5ml 的麻药缓慢推注。
· 推注完麻药后，针头慢慢撤回。
麻醉前准备
1、让病人知道病情及所要做的治疗，征求病人的同意，然后才可以进行操作。消除病人的余虑。
2、 不要让病人看到注射器和针头。
3、如果麻醉药从冰箱里拿出或室外温度太低，麻药要捏在手里，加温。
4、 可将麻药涂布于粘膜表面以麻醉末梢神经(麻醉药滴在棉球上，涂布于进针部位)。
5、 如果病人在打麻醉的过程中，有乱动，手乱抓的情况下，应该有人帮助压住病人的手。
6、缓慢推注麻药。
麻醉后检查
浸润麻醉大约3 分钟麻醉起效，神经阻滞麻醉需要5 分钟。用探针检查龈缘，病人能感觉医生用力刺龈缘，但是没有疼痛。下牙槽神经阻滞麻醉，嘴唇和舌头也麻木。
注意事项
1、麻醉药1-2 小时才会消失，在麻醉没有消失之前不能咬舌头和嘴唇。
2、 术后在3-4 小时之内不能喝热水，不能吃热的食物。
并发症
晕厥：突发性、暂时性意识丧失。一般因恐惧、饥饿、疲劳及全身情况较差、疼痛以及体体位不良等因素引起。可表现为头晕、胸闷、面色苍白、全身冷汗、四肢无力、脉弱、恶心和呼吸困难等。防治原则：做好患者思想工作，避免空腹进行，一旦发生迅速停止注射，放平椅位，松解衣领，氧气吸入和静脉补液等。
过敏反应：可发生于注射酯类局麻药物后，即刻反应可出现突然惊厥、昏迷、呼吸心跳骤停而死亡，延迟反应是血管神经性水肿。防治原则：术前仔细询问过敏史，必要时做过敏试验。
中毒：常因单位时间内注射药量过大或局麻药快速注入血管引起。防治原则：应了解局麻药一次的最大用量及原则。
注射区疼痛：常见原因麻药液变质或混入杂质，或针头钝而弯曲等。防治原则：注射前认真检查麻醉剂及器械。
血肿(组织内出血肿胀)：在注射过程中，刺破重要的血管和静脉，会出现血肿。所以在注射时，针头回抽无血才可以推注。如果发生意外，可施行压迫止血，1-2 分钟，并采用冷敷。 感染：注射针被污染，局部或麻药消毒不严等。防治原则：药及器械严格消毒，注射时避免穿过炎症区。
针头折断：如针头太细或太短，可发生针头折断。操作不当也是原因之一。防治原则：注射前检查针的质量。
暂时性面部麻痹：病人感觉注射侧，眼睑不能闭合，嘴唇下垂。如出现面瘫，待药物作用消失后，可自行恢复。但有时症状会长一点。
神经的损伤：在进行神经干阻滞麻醉时，可出现神经的损伤。可引起局部不舒服和麻醉时间延长。可采用针刺、理疗等方法治疗。
牙关紧闭：发生于神经干阻止麻醉时，由于麻醉药注射到肌肉，使肌肉失去收缩和舒张的功能。出现痛苦表情，嘴巴活动受限。麻醉过后，大多在2-3小时内恢复。
暂时性复视或失明：注射针误入下牙槽动脉且未抽回造成，局麻药作用消失后即可恢复。防治原则：推注局麻药物前回抽。
颈丛神经阻滞麻醉的并发症：颈交感神经综合征，声音嘶哑，全脊髓麻痹。
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