中草药除少量单用外,多数都是配合起来用。因此,必须掌握其配伍的宜忌,才能达到预期目的。
(1)配伍根据病情需要和药物性能,有目的的将两种或两种以上药物配合起来应用。配伍后药物之间的变化关系,有的可能相互促进提高疗效,有的可能相互抑制并减弱某些不良反应,配伍不当则可能降低疗效或发生副作用,甚至毒性升高,中医和中兽医在长期实践中,将药物的配伍经验概括为单行、相须、相使、相畏、相杀、相恶及相反七种形式,《神农本草经》将这种药物之间的配伍关系称为药物“七情”。
①单行单独应用一味药治病。如单用甘草以解毒,单用蒲公英治疗疮肿。
②相须两种以上功用相似的药物配合应用,可以起到协同作用,以增强疗效。如大黄配芒硝,能明显增强泻下通便作用。
③相使功用方面有某些共性的药物配合应用,以一种药物为主,另一种药物为辅,能提高主要药物的功效。如黄芪(补气利水)配茯苓(健脾利水),茯苓能提高黄芪补气利水的作用。
④相畏一种药物的毒性或副作用,能被另一种药物减轻或消除。如生半夏、生南星的毒性能被生姜减轻或消除,所以说生半夏、生南星畏生姜。
⑤相杀一种药物能减轻或消除另一种药物的毒性或副作用。如防风能解砒霜毒,绿豆能解巴豆毒,所以说防风杀砒霜毒,绿豆杀巴豆毒。在相畏中,生姜减轻或消除生半夏、生南星的毒性,所以说生姜杀生半夏和生南星。由上可见,相畏和相杀是一个配伍关系的两个方面。
⑥相恶两种药物配合应用,能相互牵制而使作用降低或丧失药效。如黄芩能降低生姜的温性,莱菔子能削弱党参的补气功能。
⑦相反两种药物配合应用,能产生毒性反应或副作用。如甘草反甘遂,乌头反半夏。
综上所述,相须和相使可以提高疗效,要充分利用;在应用有毒药物或烈性药物时,要考虑运用相畏和相杀;避免和禁止配伍相恶和相反的药物。
(2)配伍禁忌药物“七情”中的相恶和相反基本属于配伍禁忌。
(3)妊娠禁忌从临床应用看,为防止流产或对胎儿造成损害,在家畜怀孕期间应禁用或慎用一些药物。慎用的包括活血祛淤、行气破滞及辛热、滑利的药物,如桃仁、红花、大黄、枳实、芒硝、附子、肉桂、干姜、瞿麦等;禁用的大多是毒性较强或药性峻烈的药物。如斑蝥、水蛭、虻虫、巴豆、大戟、芫花、甘遂、三棱、术、麝香、牵牛等。
(4)方剂的组成不是同类药物的罗列凑合,更非同效药物的相加堆砌,而是以治法为依据,选择适当的药物,按照主、辅、佐、使(前人称为君、臣、佐、使)的原则组织起来,使其能起到相辅相成的作用。现将其含义分述如下:
①主(君)药是针对病因或主证,起主要治疗作用的药物。
②辅(臣)药是协助主药加强治疗作用的药物。
③佐药有三个意义。一是治疗兼证或次要证候的药物;二是监制主药以制约主药的毒性或烈性的药物;三是反佐作用,用于病势拒药而加以从治者。如温热剂中加入少量寒凉药,或于寒凉剂中加少许温热药,以消除寒热相拒现象。
④使药即引经药,或调和药性的药物。
以平胃散为例,主治脾胃湿阻。方中苍术性温而燥,除湿运脾,故为主药;厚朴助苍术行气化湿,并能除满,故为辅药;陈皮理气化滞,故以为佐;甘草甘缓和中,调和诸药,加姜、枣调和脾胃,均为使药。
给药途径给药途径即将药物引入人体内的途径。总的选择目标是要有利于增效解毒。中药的传统给药途径,除口服和皮肤给药两种主要途径外,还有吸入、舌下给药、直肠给药、鼻腔给药、 *** 给药等多种途径。20世纪30年代以后,中药的给药途径又增添了皮下注射、肌内注射、穴位注射和静脉注射等多种,其吸收速率由低而高的顺序排列为:皮肤给药、黏膜表面给药、直肠内给药、口服给药、舌下给药、皮下注射给药、肌内注射给药、吸入给药、静脉注射给药。
口服给药:具有简便、安全、不需特殊器械和医务人员帮助、药剂制备较注射剂等简单的特点,一直为中药的主要给药途径。不过,口服药物吸收较慢、吸收不规则,加之昏迷患者不能主动吞服,小儿难以配合,有些药物对胃有 *** ,应用中也受到一定限制。
皮肤给药:除按病变部位施治外,前人还主张辨别经络穴位,涂、贴、灸、熨。如涂足心引上病而下之以降火,用治口疮、鼻出血、头痛等;涂囟门,以治小儿风寒、惊风;贴脐,以通癃闭,疗大小便不通、水肿,或温补虚寒。根据近代研究,通过皮肤给药,除用于皮肤局部疾患的药宜直接用在患病部位外,用治内脏或全身疾病的药宜在耳后、脐部、穴位使用。人体皮脂最少的是耳背部,药物渗透速度最快;而皮脂最多的是股部,药物扩散阻力最大;脐部外皮与筋膜和腹膜直接相联。脐下两侧有腹壁动脉和静脉,并有丰富的毛细血管网,还有第十肋间神经的前行支通过。脐部的动脉壁亦有特殊结构,脐部的屏障功能最弱,敏感度较高,故脐部用药后药物容易穿透皮肤进入腹内,到达病所发挥疗效。通过吸收的药物极少经过肝脏,在一定程度上优于口服给药。
穴位给药:可通过药物对腧穴的 *** ,对内脏或全身疾病产生类似针灸的特殊治疗作用。
黏膜表面给药:其范围较广,包括消化道、呼吸道和体腔给药,如从眼结膜、鼻腔、口腔、咽喉、 *** 、尿道给药,尤其是鼻腔给药,不仅可以治疗鼻腔局部疾病,还可治疗鼻旁窦、咽喉、口腔、耳、眼及全身疾病。 *** 给药,主要是产生局部作用,但当黏膜破损时,药物则容易被吸收,且速度较快、作用较强,在应用有毒药物时应防止吸收中毒。
直肠内给药:古代应用较局限,主要是用蜂蜜、猪胆汁、土瓜根等通导大便。近代应用有所扩大,如用于退热,采用直肠灌注治疗急性肾功能衰竭等,其疗效优于口服给药。
舌下给药:舌下给药是黏膜表面给药的一种特殊形式。因为舌下血管丰富,药物置于舌下可由口腔黏膜迅速吸收而发挥作用,又能避免药物被肝脏和胃肠消化液破坏,故自东汉张仲景创用以来,一直相沿使用,但舌下给药仅适用于少数能被口腔黏膜吸收的药物采用。
吸入给药:以烧烟吸入为主,也可用芳香药物煎煮熏鼻,或佩戴香囊、香袋,近代发展采用气雾剂等形式。如洋金花等配合烟丝燃点吸烟防治哮喘,吸入芳香药物之气以治鼻渊头痛或感冒鼻塞等。
注射给药:将中药做成注射剂给药起于20世纪40年代初,其历史不长,但其应用逐渐有所增多。其方法有几种,即皮下注射,系将药液注入真皮与肌肉之间的松软组织内,其部位多选择在上臂外侧,疼痛较明显;肌内注射,系将药液注射于肌肉组织中,应用相对较广;穴位注射,是特殊的肌内注射,通过药物对特定穴位的 *** 产生特殊疗效;静脉注射,是将药物直接注入静脉血管内,不需经过吸收直接进入血流。为了使药物缓慢进入血流,以便较长时间维持药物在血中的浓度,则可采用静脉滴入法。
择时服药
择时服药是中医时辰药理学研究的重要内容,要求按照《黄帝内经》《神农本草经》等经典著作中提出的四时更替、阴阳变化、节律改变,区别脏腑,根据病情发展变化,明确时症之间的主次关系,掌握时症相参互补的原则,尽量使用药与人体节律同步协调化。参照古人和近人的经验,以及有关资料考证,大致有如下要求:
依四时节律立法用药:即「合人形以法四时五行而治」。也就是说一年之中有春夏秋冬四季之分,立法遣药亦应有所不同。首先做到「热无犯热,寒无犯寒」,在春夏一般不用热药,在秋冬一般不用寒药,非用不可时,也应配伍反佐药或采用寒药热服、热药冷服等办法;其次应根据四季气机升降浮沉节律,遵循「春宜吐、夏宜汗、秋宜下、冬宜补」的原则;第三要运用五脏主季节律确定治则,如春月宜疏肝养脾,夏月宜抑火固金,秋宜省辛增酸以养肝气,冬宜省咸增苦以养心气,既不伐天和,又防其太过;第四要掌握时药与时禁的要求,既要根据四季的不同,配伍时令性药物,以适应四季气候特点,又要了解在四季不同的气候中所忌讳配伍的某些药物,如「冬不用白虎,夏不用青龙」等。就是在使用同一方药时,亦应随时令而加减。
依月节律立法用药:人体的月节律可分为内源性节律和外源性节律两种。首先应按内源性节律分阶段论治用药,如把月经周期分为行经期、经后期、经间期、经前期四个阶段,行经期多以泻心、化瘀为主,经后期多以补肾扶正为主,经间期以健脾祛湿为主,经前以疏肝理气为主。其次是按外源性节律,即周期性变化与月亮盈亏选方用药。如有人在妇科病的调治中提出:「上弦调经,温养补益为主;月望逐瘀,理气通消是法;下弦安胎,固摄安保为重;朔时止带,除湿健脾补肾」。
依昼夜节律立法用药:即应考虑到一天中服药的最佳时刻,可总结为以下九个方面:
涌吐药多宜清晨午前服用。因为「平旦至日中,天之阳,阳中之阳也……此天气在上,人气亦在上……故宜早不宜夜。」对此,历代许多医药家均有实践,如《东医宝鉴》以吐法截疟,所载截疟常山饮、截疟七宝饮等方,尽管其适应证有所不同,但均强调辰已午前用药取吐。
解表发汗药多宜午前服用。元代王好古在《此事难知》中讲道:运用中医汗法,应在中午以前阳分时间。李木延《医学入门》中所载伤寒论发汗解表方,如麻黄汤、桂枝汤、九味羌活汤、葛根解肌汤等,在总论其服药时间时,俱提出:「宜午时前发汗,午后阴分不宜。不但汗药如此,大凡走表透邪药皆如此」。其理由在于此时运用解表药或走表透邪药,可顺应阳气升浮状态,有助药力和疾病的转机向愈。
泻下药多宜午后晚间服用。有人考证《证治准绳》等著作,发现新载的大量医案均指出在运用下法时,要按照「日晡人气收降」的理论,在午后晚间服用。《伤寒论》第198条说:「阳明病,欲解时,从申至戊上」。张子和所创的导水丸、禹功散、通经散、神祐丸等下剂,方后均注明「临卧服」。因午时一阴生,气机开始沉降,此时服用下药,可顺气机的向下趋势而达用药目的。
益气补阳药宜上午或清晨服。李东垣在《脾胃论》《内外伤辨惑论》《兰室秘藏》三书中,针对脾阳下陷的各种病证,制定了补中益气汤、参术调中汤等益气升阳方剂,并都强调应清晨或午前服之,认为此时用药,「药必神效」。其弟子罗天益继承师法,进一步指出益气升阳于午前服之,乃取阳旺之时,使人阳气易达之意。
滋阴养血药宜夜间服。滋阴养血药,包括以滋阴养血为基础的安神、降火、敛阳等药,多宜在夜间服用。据记载:刘河间所制的以养阴降火为主要功效的止痛散;李东垣所制的治阴虚盗汗的当归六黄汤;王肯堂用人乳浸黄柏治水亏火炎之目赤;天王补心丹益血固精宁神养心;麦煎散治阴虚内热之骨蒸等皆注明夜间服。其理在于取阴旺之时,阴药易于发挥效应。
祛水湿药清晨服。如治疗水肿脚气的鸡鸣散,其服药时间在五更;龚廷贤所创的通阳行水、消面肿的沉香快脾丸,亦提出在五更时用葱白或陈皮、桑皮煎汤送服。
安神药宜睡前服。提出此见解的首推许叔微,他所创的镇心安神剂辰砂远志丸、珍珠母丸,均注明应临卧时服。后世医家对安神药的使用多遵此说。近代有人对此服法进行临床观察,亦证实安神药入夜服具有实际意义。
定时发作性疾病宜发前服。如疟疾、五更咳、湿温病等,主要取病势未张时,截除邪路,使药效发挥更佳。
根据现代研究的客观指标择时服药。可按种种激素排泄或环核甘酸代谢的日节律来调整给药时间。例如,对各种肾上腺皮质功能低下的肾(脾)阳虚病证,在应用温补肾(脾)阳方药时,可考虑在肾上腺皮质激素高峰时(上午6~8时)一次给药;对于催乳素、甲状腺素等水平低下的病症,在应用活血通乳或益气养血方药时,又可考虑各高峰期间一次给药;对诸如肿瘤、冠心病、哮喘、牛皮癣等已被阐明两种环核甘酸水平有定向变化的疾病,可考虑分别在其高峰时间(即升高CAMP水平可在15~18时,升高CGMP水平可在23~24小时)给药。
可以预料,按照中医时辰药理学的理论,坚持择时服药,则能顺应时令变化,符合机体对阴阳需求的时间性,可以借助机体气机升降之势,诱导紊乱的人体节律恢复正常,预防或减少药物的不良反应,提高用药疗效,增加某些疑难病症的治愈机率和途径。
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