shù zhōng shū yè
术中输液
2 目的1、补充体液丢失量。
2、维持水、电解质和酸堿平衡。
3、维持体液的正常渗透压。
4、供应脑组织需要的能量。
5、为给药创造条件，是保证患者安全的重要措施。
3 原则1、输液量、质、速度和先后次序都要有针对性。因此输液前必须清楚了解：
（1）术前体液状态的估计。
（2）每日常规维持量。
（3）手术、麻醉对患者体液的影响。
（4）脑组织对糖的需要量。
（5）监测生命体征和尿量。
2、根据需要选用配制好的适当液体，尽量避免临时配制以减少污染和微粒栓塞的发生率。
3、采用一次性输液器的闭式输液法，加用三通和留置套管针，要保证管道通畅和牢固。
4、严格无菌操作，排气要完善。
5、对大手术或重危患者，需经锁骨下或颈内静脉放置中心静脉导管。
4 术前体液状态的估计和准备1、无水、电解质紊乱行正常饮食者，主要考虑术前禁饮食的影响。这对婴幼儿更为重要，应予补充。
（1）4岁以下儿童第一小时按20ml/kg输入，4岁以上按15ml/kg；以后则按4ml/kg.h为维持输液。第一小时可应用本院配制的小儿维持液（葡萄糖8g，氯化钠0.18g，氯化钾0.15g加水至100ml）。
（2）成人按23ml/kg.h速度补充m3a维持液（内含na+60mmol/l,k+10mmol/l,cl50mmol/l,乳酸根离子20mmol/l，葡萄糖27g/l）。
2、水、钠比例失调在外科以真性脱水、即低张性脱水（钠的丢失多于水的丢失）导致低血容量为多见，严重时可发生休克。
（1）迅速纠正细胞外液的低渗状态、恢复血容量。首先用含钠高渗液，如5%碳酸氢钠100200ml，继之应用血浆代用品（右旋酐、血安定、血代等）或平衡盐液（复方乳酸钠林格氏液）。禁用纯葡萄糖液。
（2）监测cvp及血气，根据所得客观指标及时正确调整输液方案。
3、高血钾或低血钾：除急诊外不宜手术，术中可能发生严重心律紊乱，甚或室颤。
（1）高血钾（＞5.5mmol/l）：可见于肾衰、钾摄入量过多者。宜采取措施使血钾下降至5mmol/l以下。如利尿、葡萄糖加胰岛素（4g/1u），必要时行血液透析。
（2）低血钾（＜3.5mmol/l）：可因疾病或治疗不当所致。实际上当尿钾浓度低于20mmol/l时，即表明体内钾总含量已经不足。对尿为酸性而血为堿性的原发性低血钾者，尤应注意补钾。治疗原则是应把总体钾补充至正常水平（50mmol/kg）。如血清钾在3.03.5mmol/l，总体钾已缺乏约10%，即每公斤缺少5mmol（0.37g）。静脉补氯化钾时，每日不超过0.1g/kg，速度不应快于0.04g/kg.h，故需补4天。因此，必须强调术前补充。
4、糖尿病患者严重时可发生酮症代谢性酸血症，但多发生于少见的ⅰ型糖尿病。对外科常见的ⅱ型糖尿病，主要是防止高渗性非酮性昏迷的发生，如未及时救治，可危及生命。
（1）尿酮体阳性者，应立即补给胰岛素，继1020u肌注后再连续静滴（0.1u/kg.h），使血糖逐步下降（每小时约降5mmol/l），直至血糖在1012mmol/l水平，尿酮体消失后，再行手术。如代酸严重，可用nahco3，使血ph值不低于7.35。
（2）在上述治疗过程中，注意血钾的变化，一般在治疗后，血钾可明显下降，故应注意补钾。
（3）术中应用不依赖胰岛素即可作为供能物质的山梨醇（六碳糖），用量为0.25g/kg.h）
5 手术、麻醉对体液的影响和处理1、应激反应的结果主要为神经内分泌的改变，其影响程度与 *** 强弱有直接关系。
（1）下丘脑交感肾上腺髓质系统瓜：儿茶酚胺分泌增加致使靶细胞对胰岛素反应性降低，称之为胰岛素抵抗，使葡萄糖利用率下降。与此同时胰高血糖素分泌增加，故患者虽血糖很高，但细胞却有可能仍处于饥饿状态。
（2）下丘脑垂体肾上腺糖皮质系统反应：可使抗利尿激素分泌增加，尿排出量下降。
（3）肾素－血管紧张素－醛固酮系统反应：使醛固酮分泌增加，起著保钠排钾的作用。
（4）上述瓜的总结果为：血糖上升、钠潴留及尿排钾增加，仅在程度上有所差别。
2、第三间隙积液：血浆外渗、功能性细胞外液转移、胶原组织吸收钠的能力增强皆使第三间隙急剧增加。该处液体不参与有效循环，多干可达占细胞外液总量的28%（手术后始能逐渐排出），应以平衡盐液补充。中等手术约为46ml/kg.h，大手术为8ml/kg.h。
3、不显性失水：由创口和呼吸道丢失的水分，不含电解质，较正常不显性失水约大2.53倍，为1.52ml/kg.h。
4、尿量应保证在1ml/kg.h以上。
5、根据2、3、4统计：在中等手术、无出血的情况下应补液8ml/kg.h。完全输用平衡盐液不合理，如与m3a液4ml/kg.h）可以解决钠多、钾少、无糖或高糖之虑（葡萄糖供应量为0.1g/kg.h）。
6、若失血量不超过10ml/kg时，可以等量的代血浆哐2.53倍于失血量的平衡盐液补充，维持hct在30%以上。
7、椎管内麻醉后（尤其是大范围麻醉区域）可使血容量相对减少，麻醉前可快速输入平衡盐液10ml/kg。
6 供给必要的能量术中只要求能满足脑神经细胞及红细胞的葡萄糖需求量。
1、成人脑和红细胞的需糖量为0.50.6mmol/min（90110mg/min），其中脑组织耗糖量为6070mg/min（1mg/kg.min）。因此输入葡萄糖100mg/kg.h即可满足要求而又不使血糖过度升高（上升幅度低于50%）。
2、对ⅱ型糖尿病患者以输用山梨醇乳酸林格氏液为佳（0.2mg/kg.h），不仅可使术中血糖维持稳定，而且能被脑组织充分利用，山梨醇利用占糖总量的80%以上，而血中葡萄糖的利用率尚不足20%。
（六）根据cvp补液（52法则）
1、cvp＜0.785kpa(8cmh2o)时，于10min内输液200ml，0.7851.27kpa(813cmh2o)输 100ml,＞1.37kpa(14cmh2o）输50ml。
2、输液过程中观察cvp的变化：
（1)升高＞6.49kpa(5cmh2o）时停止输液；
（2）升高＜0.1966.49kpa(25cmh2o）时，暂停输液10min，若升高小于0.196kpa(2cmh2o）时，可继续输液。
出现酮体有可能见于糖尿病酮症、妊娠呕吐、子痫、腹泻、中毒、伤寒、麻疹、猩红热、肺炎、败血症、急性风湿热、急性粟粒性肺结、惊厥等。此外，饥饿、分娩后摄入过多的脂肪和蛋白质等也可出现阳性。你可以用尿大夫APP，在家就能做尿检，检测两三次，就能知道具体是什么状况了
酮病病是奶牛生产中发病率最高的疾病之一，尤其是在产前21天至产后21天的围产期，也称为奶牛酮病。奶牛酮病病的主要临床表现为产奶量下降，奶汁中泡沫较多，食草不食甚至食欲不振，大小便呼吸时有烂苹果味，出现严重的瘫痪症状，极少出现神经酮病症状。虽然死亡率不高，但酮病奶牛场的损失高于其他疾病。因为酮病会导致奶牛的产奶量、乳质量和繁殖率下降，增加治疗成本，而长期治疗和反复发病会导致奶牛淘汰率上升。据国外统计，酮病一头奶牛造成的损失约为211美元，包括治疗费用、淘汰率提高和产奶量减少。在中亚，临床酮病发病率每增加1%，每头奶牛的每日经济效益将减少0.015美元。
奶牛酮病病的本质是饮食中碳水化合物和原糖的缺乏，导致奶牛碳水化合物和脂肪代谢紊乱，是一种在体内产生大量酮体的群体代谢性疾病，导致奶牛低血糖、产奶量减少、消化功能障碍和运动障碍，形成酮奶、酮血和酮尿。奶牛患酮病病的原因如下：一是泌乳早期，奶牛的采食量不能满足日益增长的泌乳需求，会出现负能量平衡。这是因为奶牛在产后4 ~ 6周达到泌乳高峰，但在产后8 ~ 10周左右食欲可以恢复正常，采食量可以达到高峰。此时，奶牛消耗的葡萄糖和能量不能满足其身体泌乳所需的能量，身体会动员储存的脂肪和其他非糖类物质通过糖异生在肝脏合成葡萄糖或糖原，是由于产糖物质的缺乏。
肝脏只能将有限的脂肪转化为糖原，糖异生，的中间体乙酰辅酶a会转化为大量的酮体。当奶牛进入高产阶段时，这种不平衡将进一步加剧，身体将开始动员肝糖原、身体蛋白质和身体脂肪，产生过多的酮体，导致酮病病第二，“奶牛肥胖”或青贮饲料中丁酸含量过高也会导致奶牛酮病病。奶牛能量摄入过多或干奶期持续时间过长，会导致分娩前过度肥胖，严重影响分娩后饲料摄入的恢复，导致原糖物质缺乏，能量平衡负，产生大量酮体，最终导致疾病。对于酮病的奶牛，从以下几个方面采取措施进行预防和控制：第一，干奶前期控制奶牛的病情，防止过度受精。奶牛产前和围产期身体状况评分控制在3分左右。
25分，身体状况大于3.5的控制在总人口的10%以内。第二，提供足够的饲料能量浓度，保证围产期奶牛干物质的摄入。饲料中可直接添加丙二醇和丙酸盐，以降低血液中游离脂肪酸和酮体的浓度，围产期应避免富含丁酸或品质差的青贮饲料。3.围产期和哺乳期给患酮症高危奶牛喂10 ~ 15 g/d的胆汁酸，可促进肝脏中甘油三酯合成和分泌极低密度脂蛋白，控制脂肪肝，对酮症的防治有一定作用。奶牛酮病发病率高，严重影响奶牛场的经济效益。为了降低发病率，必须改善奶粉期和围产期的营养和管理。
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