来势汹汹的产后出血，如何防治?

来势汹汹的产后出血，如何防治?

本报报道:2016年4月23日凌晨，湖南省桃源县妇幼保健院又发生一起恶性伤医事件，原因是一名孕妇产后大出血。在抢救过程中，孕妇丈夫对正在实施抢救的两名女医生拳打脚踢，导致一名女医生多处软组织受伤，另一名女医生当场昏迷……

产后出血再次出现在大众的视野中。医学作为一门飞速发展的科学，发展到今天。不学医的人大多会想，我把家人送到医院生孩子。医生如何指导我们如何服从和配合？为什么还有产后出血？流血了吗？

然而，无论医学发展水平有多高，医学上仍然有许多未解之谜，许多疾病的病因仍然不清楚，仍然有一些疾病我们的医生无能为力。在过去，生孩子被形象地称为对产妇的地狱之门的访问。现在，产程的信息是千变万化的，产妇和产妇肚子里的宝宝，随时都会有这种可以预见和不可预见的危险。产科是所有临床科室中的高风险、高难度、高强度科室，这仍然是不争的事实。产科医生很难做，很多产科助产士的医院很稀缺。如果作为孕妇家属的你，不给予我们产科医护人员更多的理解和信任，反而会对以后打算要孩子的夫妻造成伤害，还可能“造福”自己的孩子！

作为产科的严重并发症，产后出血(PPH)一直是孕产妇死亡的首要原因。世界上每7分钟就有一名孕妇死于产后出血。我国对产后出血的定义是产后24小时内阴道出血超过500ml，是分娩过程中最常见的并发症。

一、近年来产后出血的高危因素

1。辅助生殖技术后多胎妊娠

随着辅助生殖技术的发展，为了提高妊娠率而增加植入胚胎的数量，导致多胎妊娠率的增加。国内有报道，多胎妊娠产后出血率是单胎妊娠的3倍。

2。再次剖宫产

剖宫产会增加产后出血的风险。国外有报道，择期剖宫产和急诊剖宫产分别使严重产后出血的风险增加2倍和3倍。随着剖宫产率的增加，再次剖宫产率也明显增加。文献报道剖宫产术后第二次妊娠的产后出血明显少于第二次剖宫产 ；瘢痕剖宫产产后出血发生率明显高于第一次剖宫产。主要原因有:1)子宫下部瘢痕组织薄，弹性差，导致切口撕裂，影响子宫收缩力；2)子宫下段瘢痕阻碍胎盘向上迁移，导致前置胎盘、胎盘粘连、植入。凶险性前置胎盘发病率的增加，导致产后出血增加，子宫切除率增加；3)再次剖宫产的孕妇往往年龄较大，心理压力和病理因素增加了产后出血的风险；4)惊吓子宫再次怀孕，因害怕妊娠期瘢痕子宫自发破裂，医源性早产增加，产后出血风险增加。

3、高龄

在医学上，35岁是高龄孕妇的年龄界限。据报道，高龄孕妇产后出血的发生率为7.27%~9.09%，明显高于非高龄孕妇。

4。内部疾病增多

妊娠并发症及并发症如妊娠高血压、妊娠糖尿病、肥胖、重型肝炎、妊娠期急性脂肪肝等内科疾病的发生率逐年上升。这些疾病不仅影响子宫收缩力，还会导致凝血功能异常，增加产后出血的风险。

(1)国内已有报道，妊娠期高血压疾病产后出血发生率高达28%，尤其是严重者如胎盘早剥、HELLP综合征、脑血管破裂导致顽固性出血。

(2)在“一胖毁一切”的时代，孕妇片面追求高蛋白、高脂肪、高能量的饮食，导致肥胖孕妇和妊娠期糖尿病的发生率增加，巨大儿的发生率增加。增加难产和产后出血的发生率。肥胖孕妇，由于外阴组织肥大、弹性差，在自然分娩或阴道分娩时增加软产道裂伤，导致产后出血增多；如果肥胖孕妇选择剖宫产，由于腹壁脂肪较厚，难以暴露手术野或增加胎头娩出难度，导致产后出血较多；此外，肥胖和妊娠期糖尿病常因血流动力学变化和血药浓度而引起妊娠期高血压疾病。

(3)妊娠期肝病分为妊娠并发性肝病和妊娠特异性肝病。产后出血的主要原因是宫缩乏力和凝血功能障碍。对重型肝炎患者的产后出血应及早识别和治疗，在出血早期立即采取有效措施止血，以阻止产后出血发展为DIC纤维化阶段，从而防止大量失血引起的肝功能衰竭、急性肾功能衰竭、肝性脑病、凝血功能障碍、多器官衰竭等严重并发症。一旦确诊，应组织多学科综合抢救。终止妊娠前纠正凝血功能异常，如给予血小板、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、纤维蛋白原等。，保证分娩安全，减少产后出血。

5。流动人口

流动人口作为一个特殊的群体，由于其特殊性，孕产妇无法获得最基本的孕期保健和优生优育知识，缺乏自我保健意识，使得一些本来可以避免或创造条件避免的妊娠并发症和并发症增加。出于经济原因，她们更愿意求助于非法助产士，导致围产期甚至孕产妇死亡，如子宫破裂、分娩延迟、胎儿严重窘迫、产后出血等。

二、产后出血的特点

产后出血多由宫缩乏力、胎盘残留、产道损伤、凝血功能障碍等原因引起，其中宫缩乏力约占80%。

三、临床上判断出血量的方法

目测法、称重法、容量法、面积法、比色法、冲击数法。休克指数法(SI)=HR/SBP(每分钟心率/收缩压mmHg)。SI=0.5，表示正常或失血

分娩过程中，胎儿娩出后失血量小于500ml，可以补偿，不会造成严重后果。但在15分钟内迅速大量失血超过总血量的20%左右(约800~1000ml)时，可引起失血性休克。如果出血量超过2000ml，很快就会发展成DIC，甚至导致产妇死亡。

四、产后出血的防治流程

五、产后出血的预防

(一)加强产前护理

产前积极治疗基础疾病，充分认识产后出血的高危因素。高危孕妇，特别是有凶险性前置胎盘和胎盘植入的孕妇，分娩前应转诊到有输血和抢救条件的医院分娩。

(二)积极处理第三产程

积极正确处理第三产程，可有效减少产后出血量，降低产后出血风险，为常规推荐(I级证据)。

1。预防性使用催产素:是预防产后出血最常规的推荐措施，首选催产素。方法:头位胎儿娩出前、胎位异常胎儿全身娩出后、多胎妊娠最后一胎娩出后，将催产素10u加入500ml液体中，以100~150ml/h静脉滴注或肌肉注射催产素10u。为了预防剖宫产后的产后出血，也应考虑使用卡贝缩宫素。半衰期长(40~50分钟)，起效快(2分钟)，给药简单。单次静脉注射100ug可减少治疗性宫缩的应用，其安全性与宫缩相似。如果催产素缺乏，也可使用麦角新碱或米索前列醇。

2。延迟夹闭脐带和控制性牵拉脐带:最新研究证据表明，产后1~3min夹闭脐带对胎儿更有利，应常规推荐。只有在怀疑胎儿窒息，需要及时分娩抢救时，才考虑分娩后立即夹断脐带(ⅰ级证据)。控制性牵引脐带辅助胎盘娩出不是预防产后出血的必要手段，仅在助产士熟练牵引且认为确有必要时选择性使用(本人及证据)。

3。预防性子宫按摩:在预防性使用宫缩剂后，不推荐常规的预防性子宫按摩来预防产后出血(I级证据)。但助产士在分娩后应常规触摸宫底，以了解子宫收缩情况。

产后2小时，高危因素者产后2小时是产后出血的高危期。应密切观察子宫收缩及出血量的变化，产妇应及时排出空膀胱。

学医之路坎坷，要珍惜。上周的医生被杀事件伤了很多和我一样热爱医学的医生的心。我觉得对不起陈中伟导演，流下了眼泪。同时，我相信很多同事也可以和我一样，抑郁愤怒，但为了患者的康复，为了我们毕业时许下的誓言，我们会继续徜徉在苦涩的医学海洋中，带着希望前行！

引用:

1。中国妇产科学，第三版，曹泽毅主编。

2。产后出血的高危因素及流行病因的新特点。梁·。实用妇产科杂志，陈丹青，2012年11月第28卷第11期

3。产后出血的病理生理变化及其对母婴的影响。张斌实用妇产科杂志2012年11月第28卷第11期

4。产后出血防治指南(2014年)