影响促排卵结果的因素有哪些？

影响促排卵结果的因素有哪些？

促排卵的质量可受不孕原因和基础条件、不同促排卵方案和药物的选择、治疗过程中体内各种激素水平的变化等因素的影响。反映促排卵质量的指标包括获卵数、卵母细胞和胚胎质量、着床率和临床妊娠率。我们主要讨论在促排卵治疗中可能影响卵母细胞质量的相关影响因素。

1.促性腺激素对促排卵质量的影响

Falk提出了“两种细胞、两种促性腺激素”的理论，阐明了卵泡刺激素(FSH)和黄体生成素(LH)在卵泡发育中的重要作用。FSH和LH是临床上主要的促排卵药物。传统的促排卵模式使用较高剂量的FSH刺激多个卵泡同步发育成熟。

然而，最近的研究表明，高浓度的FSH可能对卵母细胞质量产生不利影响。Eppig等报道高浓度FSH对卵母细胞发育潜能有不利影响。我们中心通过小鼠模型研究了不同浓度FSH对体内和体外成熟卵母细胞发育潜能的影响。通过比较不同浓度FSH处理的卵母细胞的纺锤体和染色体，观察受精后的发育情况、胚胎移植后的着床率和妊娠率，以及对出生小鼠的评估，我们发现高浓度FSH可能降低卵母细胞的发育潜力，不同浓度FSH对卵母细胞和胚胎质量的影响有待进一步研究。

一方面，Balasch等人提出了LH的“治疗窗”概念，认为LH水平过高或过低都会对卵泡质量产生不利影响。LH水平过高会抑制颗粒细胞分裂，停止或锁定卵泡发育，过早黄素化或排卵；另一方面，低LH水平会导致雌激素合成前体不足，卵泡颗粒细胞对FSH反应低，影响冠-丘复合体成熟和黄体生长，从而影响卵泡质量。

目前在促排卵周期中添加LH是否能提高促排卵质量和临床结局尚未有统一结论。有学者认为，在促排卵过程中向非选择性人群添加LH可以提高妊娠率。然而，其他研究表明，在非选择性人群中添加LH对诱导排卵的临床结果没有影响，甚至有不良影响。然而，荟萃分析表明，在非选择性人群中添加LH对诱导排卵的临床结局没有显著改善。

yazici等报道促排卵中的LH对卵巢低反应性患者可显著提高种植率和临床妊娠率。Konig等报道，对于老年患者，添加LH并不能显著改善促排卵的临床结果。但Hill等2012年发表的荟萃分析提示，添加LH可显著提高老年患者的临床妊娠率和种植率。

2011年亚洲促排卵周期补充LH共识提出如下建议:(1)补充外源性LH的最佳适应证为既往促排卵周期卵巢反应差，建议这类患者在下一周期考虑外源性重组LH(rLH)。(2)rLH可加用于此排卵周期卵巢反应差的患者，以改善卵巢对刺激的反应。(3)建议35岁以上女性考虑从月经周期第6天开始添加75uRLH 目前，虽然大多数中心对正常卵巢反应者首选长期促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)方案，但随着新一代GnRH拮抗剂的广泛应用，拮抗剂方案越来越受到重视。拮抗剂方案缩短了治疗时间，对患者来说更加方便、舒适和经济，减少了卵巢过度刺激综合征(OHSS)的发生和排卵的不良反应。同时，该方案中雌激素水平的降低也有利于胚胎着床。目前该方案的应用已从卵巢反应低逐渐扩展到年轻人、卵巢反应正常、卵巢反应高。 。目前，需要更多高质量的临床试验来确定LH补充的最佳患者人群，以及LH补充的时机和剂量。

2.雌孕激素对促排卵质量的影响

排卵期间使用外源性促性腺激素促进多个卵泡发育，可产生高雌激素水平，但高雌激素水平对卵子和胚胎质量的影响尚未得出一致的结论。动物实验表明，诱导排卵会增加小鼠卵母细胞染色体异常的百分比。Valbuena等认为高水平的雌激素可能对卵裂期胚胎产生直接的毒性作用，会降低胚胎的粘附能力，并提出降低雌二醇水平或卵裂期胚胎暴露于高雌二醇的时间是提高高应答者种植率的方法。

但更多的临床研究认为，高浓度的类固醇激素主要降低子宫内膜容受性，对卵子和胚胎质量无明显影响。目前普遍认为排卵期间孕酮水平升高对子宫内膜容受性和胚胎着床有不利影响。研究表明，卵泡期后期孕酮水平的升高对卵母细胞质量、受精率、卵裂率和胚胎质量无明显影响。

2010年，我们进行了一项多中心、大样本的回顾性临床研究，结果表明，高雌孕激素水平对冻融胚胎移植后的临床妊娠率和流产率无影响，提示高雌孕激素水平对卵母细胞和胚胎质量无明显影响，而促排卵治疗中高雌孕激素水平者可能主要导致子宫内膜容受性下降，且均可通过冻融胚胎移植提高优质胚胎移植后的妊娠率。

1.3其他激素对促排卵质量的影响

促排卵治疗中的卵泡质量也会受到雄激素、生长激素等激素的影响。最近有学者报道了添加雄激素和生长激素提高患者促排卵质量的方法。雄激素在卵泡发育和颗粒细胞增殖中起重要作用。

理论上，提高卵巢内雄激素的浓度可能会增加颗粒细胞FSH受体的表达，增加卵巢对FSH的敏感性。脱氢雄酮(DHEA)是合成雄激素并进一步将其转化为雌激素的前体。最近的研究表明，在卵巢反应差的患者中，补充DHEA可以与FSH发挥协同作用，增加获得卵子的数量和胚胎质量，降低周期取消率。

生长激素(GH)的生理功能主要是促进细胞生长和代谢。生长激素可以上调胰岛素样生长因子-1(IGF-1)的合成，加强FSH依赖性颗粒细胞的分化，从而调节卵泡发育。Kucuk等报道，在FSH排卵期间添加生长激素，可显著提高获卵数、成熟卵数、受精数和胚胎质量。Kyrou等发表的荟萃分析提示，应用生长激素可有效提高卵巢反应患者的活产率。但目前DHEA和生长激素的临床应用模式和剂量尚无一定标准，其有效性仍需进一步大样本前瞻性随机对照研究证实。

1.4不同方案对促排卵质量的影响

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我中心对GnRH激动剂和拮抗剂促排卵移植后妊娠和分娩结局进行了回顾性研究。结果显示，激动剂组可用胚胎多，临床妊娠率高，足月分娩率高。笔者认为，对于反应正常的患者，GnRH激动剂长方案具有较好的临床妊娠和分娩结局，但对于预期卵巢高反应的患者，可考虑采用拮抗剂方案，以降低治疗后OHSS的风险，保证治疗的安全性。

黄体期促排卵是近年来尝试的一种新的促排卵方案。唐毅等报道黄体期促排卵可以增加卵巢功能障碍患者的获卵数、成熟卵数、受精卵数和冷冻胚胎数，从而使提高妊娠率成为可能。有关该方案对鸡蛋品质影响的临床应用和动物实验较少，其临床应用的有效性和安全性有待进一步研究。