当“风疹”遇见“怀孕”，一场本可以避免的灾难事件

当“风疹”遇见“怀孕”，一场本可以避免的灾难事件

先天性风疹综合征(CRS)伴随着这场官司，再次进入了每个孕产妇家庭的视野。

风疹病毒又称德国麻疹，是儿童常见的致病菌，但从未在一般人群中掀起波澜。一旦怀孕，似乎就不再平静。那么，这种很少被提及的风疹病毒是如何导致新生儿多器官畸形的呢？

CRS在错误的时间遇到了错误的病毒，导致了不可挽回的错误事件。

风疹，风轻云淡吗？

风疹感染是一种自限性疾病，在没有怀孕的情况下会出现非特异性症状。25%-50%的人群没有症状；有症状的人，从感染到出现症状需要2-3周；症状多为一过性不适，如低烧、结膜炎、咽痛、头痛、乏力等。1-5天后，全身可出现大量斑丘疹，从面部发展到躯干和四肢，不累及手掌和脚底；3天内，皮疹从面部到躯干、四肢依次逐渐消失。如果与怀孕无关，大多数情况下，这就是故事的结局版本，在体内留下了一种叫做风疹IgG的抗体的痕迹。

但是，风疹并不是终身完全免疫的(一生一次的疾病)。特别是在接种疫苗产生IgG抗体后或首次感染经过很长时间后，有可能再次感染。再感染往往没有典型的皮疹，症状相对不太特异。

孕妇，是另一回事儿！

然而，当人体第一次面对风疹病毒，又恰好怀孕时，病毒对胎儿的攻击就完全是另一回事了。

风疹病毒可直接感染胎盘，并通过胎儿血液循环系统扩散到各个器官系统，引起重要组织器官的缺血性改变。如果准妈妈在怀孕11周内出现风疹感染，近80%的胎儿会不幸感染，这些胎儿中90%会出现CRS上面提到的；怀孕12-16周之间，近50%的胎儿会感染风疹病毒，其中20%会出现CRS。怀孕16-20周之间，胎儿感染率约为45%，发生CRS的概率接近0%。主要表现为感觉性耳聋。孕20周后，胎儿感染率再次上升，从20%上升到100%(孕36周)。然而，CRS的概率接近0%，但是一些胎儿的体重相对较小。相比之下，再次感染风疹病毒发生CRS的概率要小很多，怀孕11周内再次感染CRS的概率为8%。

不幸的是，怀孕期间感染风疹病毒，目前还没有可以改善妊娠结局的治疗方法。“不可逆”是风疹病毒感染的唯一结局。

总之，妊娠早期，尤其是11周内，如果准妈妈第一次感染风疹病毒，胎儿基本被消灭，成为CRS胎儿。但无论怀孕20周之前还是之后，风疹感染对胎儿的影响都不大。所以CRS真的是在错误的时间遇到了错误的病毒导致的错误事件。

CRS，本不该发生的悲剧

说到这里，你是不是很好奇CRS会怎么表现？

由于风疹病毒破坏了胎儿的血液循环系统，所有对血液供应敏感的器官系统都将是这场灾难的受害者。最常见的有感音神经性耳聋(占CRS表现的60-75%)、心血管系统受累(室间隔缺损、肺血管狭窄等。)、眼部疾病(视网膜病变、白内障、小眼症等。)，以及中枢神经系统疾病(智力低下、小头症、脑膜炎等。).这些系统的涉及率约为10-25%。CRS还会产生灾难的瀑布效应，继发于新生儿糖尿病、甲状腺炎、生长迟缓、行为认知障碍等。CRS出现在不同孕周，受影响的器官系统可能不同。但涉及多个器官系统的事实，会成为家庭和新生儿很大的生理和心理负担。

综合以上事实，11周内第一次风疹病毒感染就是人工流产的见证。对于妊娠20周以上的首次风疹感染，没有必要终止妊娠。也就是说，对于妊娠早期首次风疹病毒感染，医务人员有义务告知父母CRS的发生率和预后，并提供终止妊娠的选项。如果诊断明确，但没有明确告知风险，父母在不知情的情况下生下了一个CRS的孩子，国外确实有“错误出生”这个词。当然，这需要确凿的事实来判断是否符合“不当出生”。

医生应该注意

言归正传，孕早期尤其需要明确风疹病毒感染。因为风疹感染的症状没有特异性，有的人甚至没有症状，单纯依靠临床判断是武断的。如果有明确的风疹患者接触史，或者没有风疹的特异性症状，通过血清学检查诊断风疹特异性免疫球蛋白IgG、IgM会更方便、敏感、特异。

IgM阳性反映持续感染。如果IgM阳性，不管IgG是阳性还是阴性，建议再复检一次(测滴度)。如果IgM还是阳性，就可以确诊风疹感染。

单个IgG阳性不能直接诊断正在进行的风疹感染。如果IgG阳性，但IgM阴性，则不支持首次风疹感染。当然，风疹病毒可能再感染，如果4周内IgG滴度升高4倍以上，支持再感染的诊断。

如果IgG和IgM都是阴性，这个准妈妈就是风疹病毒感染的高危易感人群。结合她的症状，2-3周后重复上述检查。如果IgG/IgM转正，可确诊首次风疹感染；如果还是阴性，说明目前没有感染的基础。

在准妈妈的鼻子、血液、咽喉分泌物、尿液甚至脑脊液中培养风疹病毒，也可以确诊感染。

疫苗就可以防患

明确的风疹病毒感染诊断当然有利于指导医生的临床判断，但如果能“防患于未然”，将惠及更多的准妈妈。这就是我们要强调的疫苗接种的重要性。

回顾风疹病毒的历史，早在1969年美国开展风疹疫苗接种之前，小小的风疹病毒在1964年和1965年就在美国造成了1250万例感染和2万例CRS。同样在美国，2001年至2005年间，美国共报告了68例风疹感染和5例CRS。2006年，仅记录了11起风疹感染病例，报告了1起CRS病例。在风疹疫苗广泛使用的国家，风疹病例的发生仅限于零星的病例报告。相比之下，世界上有三分之一的国家无法常规接种风疹疫苗，世卫组织每年报告的CRS病例估计仍为11万例。

接种疫苗是预防CRS的关键。目前，我国风疹疫苗以三联疫苗(MMR)的形式广泛应用于学龄前儿童。接种一次MMR疫苗后，95%的人群可产生相应的IgG抗体，90%的人群会产生18年以上的上述抗体。只有5%的人口会出现疫苗接种失败的问题。这就是为什么怀孕期间第一次感染风疹病毒很少见的原因。

全民免疫计划确实大大减少了CRS的发生；但如果孕期不检查风疹IgG，会有孕期再次感染的潜在风险。虽然CRS在再感染中的风险已经降到了8%，但是CRS令人担忧的预后足以让准妈妈们为这8%的风险而纠结和担忧。相反，如果备孕已经完善，风疹IgG阳性，就可以安全怀孕；如果孕期风疹IgG阴性，请先给孕妈妈打疫苗，至少等1~3个月再打。

真心希望武汉夫妇生下疑似先天性风疹综合征(CRS)婴儿的悲剧能引起更多年轻妇产科医生和医务工作者的重视，对风疹病毒有更多的了解，从而预防CRS的发生。

1。孕期风疹。SOGC临床实践指南，第203号，2008年2月

2。妊娠期病毒性皮疹指南。健康保护局，2011年

3。先天性风疹综合征的预防。IMPAC世卫组织，2006年

4。风疹疫苗接种。ACOG委员会第281号意见，2002年

5。纸网