心衰指数多少是正常的?

据估计，约50%心力衰竭患者的射血分数在正常范围内，目前概括地称其为正常射血分数心衰（heart failure with normal left ventricular ejection fraction, HFNEF）。流行病学研究和临床试验都将这部分患者作为单独的一个群体，有限的几个详细研究表明，HFNEF患者的临床情况差异较大，并由多种重要的病理生理机制引起。本文总结目前HFNEF发病机制的相关资料，并结合近期发表的诊断流程对其进行详细分析。本文还评价了目前普遍应用的超声心动图和血清生化标记物指标对HFNEF的诊断价值，并结合HFNEF的发生机制，提出了未来治疗的发展方向。心力衰竭的临床症状可以出现在射血分数（left ventricular ejection fraction, LVEF）正常的患者，这一观点已被普遍接受，现被称为正常射血分数心衰（heart failure wieh normal left ventricular ejection fraction, HFNEF）。一些情况下，患者的临床表现与低射血分数心衰患者的同样严重，如因急性肺水肿入院的患者。关于HFNEF患者的临床特点，稳定的HFNEF患者与低射血分数患者的生理和神经激素水平变化等大致相同，包括峰值氧耗量降低、循环神经激素水平升高如（脑钠肽（BNP）和去甲肾上腺素）。总之，目前已经普遍接受HFNEF的存在。然而，对于其发生机制仍有很多争论。这种发生机制的不确定性反映在其名称的变化上，由生理性描述的名称“舒张性心力衰竭”更多地趋向于应用描述性的名称“正常射血分数心衰”。本文总结HFNEF患者的临床情况与病理生理机制，为HFNEF的诊断和治疗提供指导。1 流行病学Mayo临床注册中心和其他研究的数据表明，尽管采用各种正常值标准不同，仍有约50%心衰患者的射血分数或短轴缩短率正常或接近正常。与心衰和LVEF降低的患者比较，典型HFNEF患者为老年女性居多，高血压病的发生率高（发生率88%），肥胖（体重指数30kg/m2的发生率40%），肾功能衰竭，贫血和房颤的发生率较高。而且，患者糖尿病（约30%）和冠心病（约40%～50% ）的发生率很高，与低射血分数的心衰患者的发生率几乎相等。HFNEF患者的循环负荷症状与低射血分数的心衰患者大致相同，HFNEF患者的预后略好于低射血分数的心衰患者。有趣的是，上述研究发现，社区患者HFNEF的发生率高于研究入选患者（分别为45%和55%）。为什么会出现上述情况呢？心衰患者症状和体征的敏感性和特异性存在局限，虽然超声心动图和血清生化标记物检查有助于诊断，但仍有相当多的患者漏诊或过度诊断。而且，患者的相关情况和伴发病，如高龄、肺部疾病和肥胖等干扰了进一步的诊断。进一步概括地说，由于应用各种不同的概念，将病理生理研究数据推导应用于流行病学研究具有一定的困难。尤其是流行病学研究通常只包括临床诊断心衰的患者（如Franminghan标准）和LVEF高于临界值的患者（通常为50%），然而，与发生机制相关的横断面研究应用更精确的标准，排除“显著的”冠心病患者（多数为临床评估；详见本文讨论部分），心脏瓣膜病患者，目的是为将研究人群固定在真正HFNEF和相同病理生理机制的亚组患者中。在此基础上，HFNEF患者可能代表了临床情况差异较大的患者，“真正”以LVEF正常为特点的HFNEF患者较预期的少（图1）。尽管有报道表明，糖尿病性心肌病患者也有舒张功能减低和LVEF降低，甚至包含部分肥胖性心肌病患者。因而许多HFNEF的流行病学研究的入选人群中的糖尿病和肥胖的检出率较高。据报道，一部分临床诊断为心衰而LVEF50%的患者，心衰的症状可能并非由于心室原发性功能障碍引起。LVEF50%伴心衰症状的患者中，按病理生理机制（表1，2）以及近来提出的诊断标准（图3），只有一部分患者可以诊断为正常射血分数心衰（HFNEF）2 HFNEF患者心脏的形态学特点和左室功能与低射血分数心衰（左室扩张、偏心性左室肥厚和左室壁变薄）比较，HFNEF患者更多地表现为向心性左室肥厚或至少是向心性左室重构、无左室扩张，并且LVEF正常（图2）。一项心内膜活检的对照研究结果表明，HFNEF患者心肌细胞的直径和心肌纤维的密度高于低射血分数的心衰患者，而胶原体积分数两者大致相同。

目前，心力衰竭的诊断主要依赖于BNP的检测。BNP的正常值小于100。随着医学的发展，BNP已成为诊断心力衰竭的独立标准。根据纽约心脏病学院心力衰竭分级标准，无心力衰竭史患者的BNP通常小于80ng/l，I级心功能患者的BNP通常在95到221ng/l之间，II级心功能患者的BNP在221到459ng/l之间，B级心功能患者的BNP在221到459ng/l之间。心功能III一般较高，在459～1006ng/L之间，而心功能IV级患者的BNP一般大于1006ng/L，一般不高于1006ng/L。有一个上限。目前，国际上心力衰竭患者BNP阳性阈值设定为100ng/L。当bnp值低于正常值时，可以认为可以排除心力衰竭。

概念：

心衰，是各种心脏结构或功能性疾病去导致心室充盈和/或射血能力受损的临床综合征。

分型：

（1）根据部位：左侧心力衰竭、右侧心力衰竭、全心衰

（2）根据时期：舒张性心力衰竭、收缩性心力衰竭

病因：

1.原发性心肌损害

2.心脏负荷过重：

（1）压力（后负荷）过重：收缩期负荷过重①左心室多见于高血压、主动瓣狭窄②右心室多见于二尖瓣狭窄和慢阻肺导致的肺动脉高压、肺动脉狭窄

（2）容量（前负荷）过重：舒张期负荷过重①主动脉关闭不全、二尖瓣关闭不全②房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭

诱因：

感染：呼吸道感染是 最常见、最重要 的诱因

心律失常：诱发心衰 最重要 的因素

＊慢性心衰

主要症状：

左侧心衰比较常见，单纯右侧心衰较少。一般左侧心衰后继发右心衰，称全心衰。

（一）左侧心衰

1.肺淤血→呼吸困难：劳力性、夜间阵发性（心源性哮喘）、端坐呼吸

2.咳嗽、咳痰、咯血

3.心排血量减少→乏力、头晕、心悸、少尿

（二）右侧心衰

1.消化道淤血→消化道症状：恶心、呕吐、食欲缺乏，是右心衰 最常见 的症状

2.泌尿系统：少尿，夜尿多

3.呼吸困难

4.颈静脉怒张、肝颈静脉反流征阳性

5.肝大和压痛

6.心脏增大

7.水肿、胸腔积液、腹水、心包积液

8.发绀

辅助检查：

1.脑钠肽：正常NT-proBNP<125ng/ml，是诊断心衰、判断病情严重和估计预后的重要指标。

2.常规检查：血糖、电解质、血脂、尿常规、肝功能、血常规→查感染、贫血

3.心电图

诊断：

1.左心衰必有肺淤血，右心衰少不了体循环瘀血

2.诊断依据：脑钠肽升高

3.血流动力学：左心室舒张期末压>18mmHg，右心室舒张末压>10mmHg

4.舒张早期奔马律、交替脉、颈静脉充盈及肝静脉反流征阳性

治疗：

黄金三角：普利/沙滩、β受体阻滞剂、醛固酮系统抑制药

＊急性心力衰竭

主要症状：

1.严重呼吸困难、呈端坐位、烦躁不安、大汗淋漓、伴恐惧、窒息感

2.脸色苍白、口唇发绀，咳泡沫样痰，严重时咳粉红色泡沫样痰，呼吸频率3+40次/分，脉搏，心率增快

3.心源性休克：持续性低血压，收缩压降至90mmHg以下，持续30min以上

治疗：

1.坐位，双下肢下垂，减少静脉回流

2.鼻导管高流量吸氧

3.烦躁不安者，吗啡3-5mg镇静

4.快速利尿（首要/主要）：呋塞米20-40mg

5.血管扩张药

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