zuǒ bàn gān qiē chú shù
2 英文参考left hemihepatectomy
3 手术名称左半肝切除术
4 分类小儿外科/肝脏的手术
5 ICD编码50.3
6 概述
左半肝切除术较常应用特别是对左叶的肝癌和肝内结石。切除界限在肝正中裂左侧0.5cm左右，这样才不会损伤行径在正中裂中、汇流中间两个肝叶回血的肝中静脉。肝脏是人体最大的实质性器官，位于腹腔的右上部，膈肌之下。大部分位居右季肋区，仅有小部分超越正中线而达到上腹区及左季肋区。肝脏由肝实质和一系列管道结构组成。肝内管道包括肝动脉、门静脉、胆管系统及独立的肝静脉系统。前三者被包裹在结缔组织鞘内（Glisson鞘），一般是胆管在前，肝动脉居中，门静脉在后，相伴而行，经第一肝门出入肝实质。后者行走于叶间裂和段间裂内，收集肝脏的回心血流，汇集成左、中、右3条肝静脉，经第二肝门流入下腔静脉。此外，尚有一些分散的小肝静脉称为肝短静脉直接在肝后汇入下腔静脉，数目大小不等，平均约14条。在肝切除时如处理不慎会引起大出血，故被称为第三肝门。
肝脏的分叶及分段：根据肝表面的沟裂结构，可分为左叶、右叶、方叶和尾状叶四个叶，但这与肝脏内部结构不相符合，不能适应肝脏外科手术的需要。经过对肝脏内部管道系统的研究发现，肝内血管和胆管的分布有一定的节段性，在一定的区域内有一定的血管供应和胆管引流，也有一定的静脉引流，因而提出了肝脏分叶、分段的新概念。
从肝脏腐蚀标本可以看到肝叶、段之间存有明显的裂隙。肝脏有3个主要的裂隙，即正中裂、左叶间裂和右叶间裂；又有2个段间裂和1个背裂。这些裂将肝脏分为左右半肝，五叶六段（图12.18.201）。
正中裂：为一斜形的主裂。自胆囊窝中部，向后上方抵于下腔静脉左缘，将肝分为左右两半。正中裂平面内有肝中静脉经过。
左叶间裂：为一矢状裂。位于正中裂之左侧，从脐切迹向后上达左肝静脉入腔静脉处，在膈面以镰状韧带稍左为界，脏面以左纵沟为标志将左半肝分为左内、左外两叶。裂内有肝左静脉的叶间支经过。
右叶间裂：为一接近水平的斜裂。位于正中裂右侧，自胆囊切迹中点右侧肝前缘的中外1/3交点向后上方达下腔静脉右缘，将右半肝分为右前叶、右后叶。裂内有肝右静脉经过。
左段间裂：位于左外叶内，近于水平位，自肝左静脉汇入下腔静脉处，向外经肝左缘的中后1/3交界处转向肝面，将左外叶分为上、下两段。裂内有肝左静脉经过。
右段间裂：此裂位于右后叶内，近于横位，自右切迹横过右后叶达肝右缘中点，将右后叶分为上、下两段。
背裂：位于肝脏后上缘的中部，尾状叶前方，是肝静脉流入下腔静脉处，将尾状叶与其他肝叶隔开。
以上诸裂将肝脏划分为6个段，外科医生可根据以上分区，进行右半肝切除、左半肝切除、右三叶切除、左外叶切除及各种肝段切除等。如一次切除右半肝和左内叶者，称右三叶切除术；切除左半肝和右内叶者称左三叶切除；切除左内叶和右前叶者为中肝叶切除。由于肿瘤侵犯的部位不同或外伤波及的范围各异，除做以上规则的肝切除外，尚有不规则的肝切除，且近年来呈上升趋势，并逐渐形成“左规右不规”之共识。
1954年，Couinaud以肝裂和门静脉在肝内的解剖分布为基础，将肝脏划分为8段，并渐被大家所接受。这8个肝段以罗马数字代表，分别是：尾状叶为Ⅰ段，左外叶为Ⅱ、Ⅲ段，左内叶为Ⅳ段，右前叶为Ⅴ、Ⅷ段，右后叶为Ⅵ、Ⅶ段（图12.18.202）。手术切除其中一段称为肝段切除；同时切除临近2个或2个以上肝段，为联合肝段切除；同时切除非相邻的2个或多个肝段为跳跃肝段切除；只切除一个肝段的一部分，为亚肝段或次全肝段切除。这样对限于某一段内的早期病变行肝段切除，既可切除病灶，又可保留更多正常的肝组织，有利病儿恢复。
左半肝切除是以正中裂为界，切除左外叶和左内叶（图12.18.21，12.18.22）。
7 适应症
左半肝切除术适用于：
1.肝脏恶性肿瘤 儿童以肝母细胞瘤为多见，偶见横纹肌肉瘤。年长儿童也可见原发性肝细胞性肝癌，一般常与肝硬化同时存在。转移瘤常见于腹膜后神经母细胞瘤、肾母细胞瘤等。继发性肿瘤仅在肿瘤限于某一叶、而原发肿瘤可以切除的病例才是手术适应证。
2.良性肿瘤 肝血管瘤、血管内皮瘤、罕见的畸胎瘤。
3.肝囊肿 寄生虫性囊肿以肝包虫为主，非寄生虫囊肿常见的是多囊肝，且多见于肝右叶。若囊肿仅限于某一叶，且破坏肝脏严重者，才适宜做肝切除。
4.肝外伤 肝脏严重损伤，不能修复者，或破裂的肝脏血运障碍者，适宜于肝切除。
5.局限性炎症性病灶，侵犯肝脏范围较广泛，且损伤肝组织严重，经一般治疗无效的，如慢性细菌性肝脓肿、肝结核、慢性阿米巴肝脓肿等。
6.肝内胆管结石 局限于一叶的肝内结石，病变严重，造成肝叶萎缩者。
7.胆道出血 因恶性肿瘤侵蚀、肝内血管破裂或肝内局限性感染引起胆道出血不止时，可行肝切除出血，并去除病因。
8 术前准备1.术前应全面检查心、肺、肾、肝等功能，了解病儿全身应激能力和肝脏储备能力。病史中应注意有无肝癌转移引起的腰背痛；体检时注意有无肺转移、腹水和恶病质等。此外尚需作必要的术前检查，如肝功能检查、超声波或ct检查、放射性同位素扫描以及胎儿甲种球蛋白检查等。
2.术前给予高蛋白、高碳水化合物和高纤维素饮食。积极改善贫血，在短时间内提高机体抵抗能力，改善凝血机制，减少肠道细菌。
3.外伤病儿要积极抗休克，纠正水电酸堿失衡。
4.术前2日起，每日口服新霉素4～8g或甲硝唑0.2g每日3次，预防术后感染或肝昏迷。
5.术前放置胃管、尿管。
6.根据肝切除范围，酌量准备新鲜血液，备术中应用。
9 麻醉和 ***根据手术方式、大小以及病儿全身情况合理选择麻醉。常用气管插管全麻，其效果确实，能最大限度满足手术需要，又便于术中呼吸、循环的管理，提高了手术的安全性，特别是对危重病儿。但全麻会使肝脏负担加重，加上药物本身对肝脏的影响，对已有肝功损害的病儿不利。因此选择全麻加连续硬脊膜外阻滞联合麻醉的方法渐增多，这样又有良好的肌肉松弛，又减少了麻醉用药，对病儿全身影响小，效果好。
对肝功能不佳的病人，宜使用连续硬膜外麻醉；对肝功能尚可或术中可能采用胸腹联合切口的病人，可使用气管内插管全麻。估计手术中有必要阻断肝门血流者，可根据具体条件在术中施行腹腔内降温。
低温麻醉因由于对肝脏功能的明显抑制，使手术后病死率增加，而遭淘汰。
*** ：仰卧位
10 手术步骤1.切口 常用切口是右肋缘下斜切口，必要时向右后或左肋缘下延长，可以满足任何方式的肝部手术，无须开胸。直切口已被弃用。
切断肝圆韧带、左冠状韧带、左三角韧带、镰状韧带、肝胃韧带及部分右冠状韧带，充分游离左肝。
2.切开肝十二指肠韧带，解剖出肝动脉、门静脉及胆管。先将肝左动脉双重结扎切断，在肝门横沟处切开Glisson鞘，钝性分离肝左内叶下缘1～1.5cm，即可显露肝左管及门静脉左横部，肝左管位于门静脉的前方（图12.18.23）。
3.用弯血管钳将门静脉左支及肝左管分出并分别予以结扎切断（图12.18.24）。
4.在肝顶部，沿镰状韧带的顶端左侧切开肝组织，分离出肝左静脉予以结扎，或直接用大针缝合结扎肝左静脉，或断肝过程中，从肝实质内结扎肝左静脉（图12.18.25）。在处理肝左静脉时应注意，肝左静脉常与肝中静脉共干，二静脉合并后进入下腔静脉，另外肝左静脉的后上缘常行于冠状韧带内，位于肝左外叶的浅面，可以直接进入下腔静脉，因此在分离时应分辨清楚，防止损伤肝中静脉或下腔静脉。
5.左半肝切除 沿正中裂左侧1cm处切开肝被膜，用刀柄或手指钝性分离肝组织，遇有血管及胆管即钳夹切断结扎。肝中静脉位于正中裂内，故在切开肝实质时切勿损伤，也不要将其主干结扎，仅结扎其左侧分支即可（图12.18.26）。
在切除至第二肝门附近时，下腔静脉与肝组织间有许多肝短静脉与尾状叶左段相连，应在手术中小心地逐一结扎切断。肝断面用带蒂大网膜覆盖，然后间断缝合固定。为减少出血，切肝时可用微波刀、超声刀等，肝断面渗血可用温热盐水纱布压迫，有条件时用氩气刀，也可用医用生物蛋白胶、止血纱布等协助止血。肝断面下放置烟卷式引流及乳胶管引流。
如肝左叶肿瘤较大，或肝门处有广泛粘连时，显露肝门较为困难，此时可先将肝的韧带游离后常温下阻断肝门，再迅速沿正中裂左侧1cm处切开断肝，在肝内显露左肝管、门静脉左支及肝动脉左支予以结扎切断。肝门阻断一般不超过20min，合并肝硬化时不超过10min，两次阻断应间歇5min。
11 术后处理左半肝切除术术后做如下处理：
1.肝叶切除后，肝功能不同程度受损，其程度与切肝的大小、术中失血、阻断肝门的时间长短而异，因此，术后应密切监测肝功能受损情况，及时补充足够的葡萄糖、维生素C，维生素K及维生素B族，如有贫血，应输血。
2.术后2周内补充足够的白蛋白，少量血浆或新鲜全血。
3.应用广谱抗生素，减少肠道细菌，防止切口及腹腔感染。
4.术后间断吸氧，以增加肝脏的供氧。
5.避免应用损伤肝脏的药物及在肝脏内代谢的药物，如吗啡类、巴比妥类及冬眠药物等。
6.可疑肝昏迷、血氨增高或精神异常，有发生肝昏迷的征兆时，立即静脉输入精氨酸或谷氨酸钠，以预防发生肝昏迷。
12 并发症1.腹腔内出血 多由于结扎血管的线结脱落，或肝断面止血不彻底，或凝血机制障碍等。术后应用止血药物，如发生失血性休克，或引流管内有大量新鲜血液流出时，在积极输血的情况下及时开腹探查止血。
2.上消化道出血 肝脏手术后可发生应激性溃疡。表现为胃管内血性或咖啡色胃液，严重者可致心率加快和血压下降。术后应持续胃肠减压，应用H2受体拮抗剂。发现出血时可胃管内注入抗酸剂和止血药，必要时应用生长抑素。对大出血经非手术治疗无效者应手术治疗。
3.肝功能不全 术前、术中应对剩余肝之功能认真评估，术后应积极保肝治疗。
4.腹腔感染 肝叶切除后，断面虽已止血，但仍会有渗出，如引流不畅会继发化脓性感染。表现为高热，甚至中毒性休克。治疗以全身应用抗生素，反复B超引导下穿刺抽脓并注入抗生素，尽量不手术引流。
5.胆瘘 由肝断面小胆管渗漏，胆管结扎线脱落或术中未发现的胆管损伤所致。引流不畅可致腹膜炎。引流好者，形成瘘管，一般可自愈。
6.胆汁性腹膜炎 如肝创面有较大的胆管结扎脱落或坏死，即可发生漏胆而造成胆汁性腹膜炎，这是比较严重的并发症。故在手术中应尽量少使肝组织缺血，肝管结扎要牢靠，术后引流要充分。一旦发生胆汁漏，应充分引流。
腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、美容、住院时间短等优点。近年来,随着腹腔镜外科技术的不断成熟及腹腔镜器械的改进创新,手术种类拓展，难度不断加大，手术安全性不断提高,腹腔镜手术己向腹部外科的各个领域渗透。1991年Reich[1]等首先报道2例腹腔镜肝切除术( laparoscop-ic hepatectomy,LH),周伟平等[2]于1994年完成了国内首例LH。此后,有关此类手术的报道不断增加。由于肝脏血运丰富,腹腔镜下肝门血流阻断较为困难,术中出血多、风险大,现有的腹腔镜下切肝器械价格昂贵,止血效果不理想,使用过程复杂等,目前腹腔镜肝切除术的开展在临床上仍然处于探索发展阶段，仅有部分三级医院开展。2004年1月至2009年12月,我们对22例原发病灶位于左半肝的病人进行完全腹腔镜左半肝切除术,疗效满意。报告如下。1 资料与方法
1. 1 一般资料 22例中,男14例,女8例。年龄27~67岁。病程1个月至20年。经病史、体检、B超、ERCP、CT或MRCP等明确诊断,肝血管瘤3例,肝内胆管结石15例,原发性肝癌4例。所有患者均没有上腹部手术史。
1. 2 术前肝功能状况 肝功能child分级A级20例, B级2例，护肝治疗后转为A级。无腹水、低蛋白血症及凝血酶原时间等异常。
2 手术方法
2. 1 腹腔镜肝左外叶切除术 建立12 mmHg气腹,建立5个Trocar通道,切断肝脏周围韧带,游离肝左叶解剖第一肝门, 解剖出肝动脉、门静脉左侧分支,结扎锁夹闭左肝动脉和门静脉左支并剪断,控制入肝血流,可见左半肝呈缺血改变。解剖第二肝门,分离出肝左静脉的主干后7号丝线缝扎之，控制出肝血流,如果左肝静脉解剖不理想，也可暂时不予处理，等待切肝至左肝静脉时再用7号丝线结扎。按肝叶的解剖学标志,在预切线上用电刀、超声刀等多种断肝器械离断肝实质,当肝内管道直径大于2 mm者,切断前需用钛夹夹闭,以防出血、胆漏。冲洗创面,彻底止血,于肝断面喷洒医用生物蛋白胶和/或覆盖止血纱布放置腹腔引流,用标本袋取出标本。
3 结果
22例中解剖性左半肝切除19例,中转开放手术3例,其中合并胆囊切除2例，胆总管切开取石3例。手术时间平均250 min。术中出血平均250 ml。术后轻微胆漏3例,腔引流管引流淡胆汁液,最多时60 ml/d,术后5~8 d胆漏停止。无术后出血、感染、胆管残石等并发症发生。T管术后第21天拔除。术后6~14 d痊愈出院。手术肝切除标本4至13.5 cm×5至6.5 cm大小，经扩大左肋下戳口取出，缝合2-4针。无死亡病例。
4 讨论
由于肝脏解剖和生理上的特殊性,腹腔镜肝切除被认为是“禁区”。肝脏具有肝动脉和门静脉双重血供,血运异常丰富,切除时极易出血,而术中控制又不易腹腔镜肝切除术中,有一些部位暴露困难,操作难度较大腹腔镜下无法使用开放性手术的肝切除技术,例如肝门阻断、用手压迫止血和灵活的缝合止血等[3]。近来,随着腹腔镜技术的提高和设备的不断完善,腹腔镜肝切除取得了很大的进步,但仍在不断的探索中[4-6]。
一般认为腹腔镜左半肝切除的适应证为: (1)病灶位于肝脏Ⅱ段、Ⅲ段、Ⅳ段,不侵犯另一侧,不累及第一、第二肝门及下腔静脉(2)良性肿瘤直径≤15 cm,恶性肿瘤直径≤10cm(3)若为恶性肿瘤,不合并门静脉癌栓,无肝内转移及远处转移(4)无心、肺、肝、肾等重要脏器功能和凝血功能障碍。禁忌证为: (1)病灶累及肝门、下腔静脉(2)肿瘤较大,一般良性肿瘤直径>15cm,恶性肿瘤直径>10cm。由于瘤体大,翻动暴露困难。尤其是恶性肿瘤,即使勉强切除下来,但难免在操作中弄破肿瘤。有上腹腔手术史、腹腔粘连严重等为相对禁忌证。
腹腔镜肝切除术患者术后恢复快, 24 h内即下床活动, 1~3 d开始进食。但术后需注意有无血、胆漏、肝功能不全、肺部感染等并发症。也有后发生小肠穿孔、静脉炎、气体栓塞等并发症的道。Gigot等[7]回顾分析了186例腹腔镜肝切除(102例恶性, 84例良性),并发症的发生率16·1%,2例(1. 1% )发生可疑气体栓塞。目前腹镜肝切除术的并发症呈下降趋势。对于术后并发要以预防为主,手术操作要精细。术中遇到不明因的出血切不可盲目电凝、钳夹止血,应先探查出原因及部位后再作处理。若出血无法控制,应立中转开腹。手术结束前应仔细探查腹腔,冲洗创面明确没有胆漏、出血、肠道损伤时才能结束手术。术后注意观察患者的生命体征及引流液的性质,早发现并发症并给予相应的处理。
术前CT或MRCP等检查有助于充分了解肝脏的情况、病灶的部位、与肝门和肝脏血管的关系等。控制出血是手术成功的关键，特别是阻断入肝血流，分离解剖出肝左动脉、左肝管和门静脉左支予与结扎锁结扎,远端给予钛夹夹闭，剪断后可见左半肝发黑，呈现明显缺血改变。关于是否阻断出肝血流，我们的做法是一般不予阻断，等待切肝至左肝静脉时再用7号丝线结扎。如果在解剖第二肝门时左肝静脉不与中肝静脉共干,而且比较游离，可先行把左肝静脉和肝组织一起缝扎处理。不勉强分离左肝静脉，因为容易撕裂血管,并且费时,一个比较简易的方法是在镰状韧带的左侧、左肝上缘[8]。离断肝组织:断肝是腹腔镜肝叶切除术的第二个难点。常规使用超声刀来切肝组织,烟雾少,解剖清楚，我们的经验是每次夹取组织要少，切肝速度宜慢，基本使用慢挡，这样的好处是出血少，烟雾少，容易辨认组织结构，不易误伤肝胆管和血管，但切割时间长，需要足够的耐心。超声刀对合并有肝硬化患者，切肝效果不理想，我们发现使用高频电凝刀效果更好，把电凝刀强度调到80W左右（德国ERBE公司产品，调到4挡）,边切边凝，切割速度快,止血效果也满意,可以减少超声刀使用的费用,但缺点是烟雾多,可以在切割时适当排气来减少烟雾的影响。
只要熟练掌握腹腔镜技术和肝外科技术,并具有丰富的临床经验和必要的器械条件,腹腔镜下肝切除是安全和可行的,与王刚等[9]和HironoriKaneko等[10]的报道是一致的。开展此种手术对手术者的专业知识和专业技能的要求比较高,包括: (1)团结协作的团队，是顺利完成手术的重要保障。 (2)吃苦耐劳的奉献精神，尤其在开展腹腔镜肝叶切除术的初期，手术时间长达5-7h。 (3)丰富的肝胆外科手术经验，手术者必须对肝脏精细的解剖结构了如指掌。(4)娴熟的腹腔镜技术，必须具有灵活的腔镜下缝合、打结和切割等技术，此外还必须重视技术和经验的积累。(5)严格掌握适应证，初期尽可能选择肿瘤靠近左肝外叶、肿块体积较小者，无肝硬化、肝叶萎缩、纤维化和腹部手术史患者。
总之,腹腔镜肝切除术具有手术创伤轻、出血少、术后复快、痛苦少、并发症发生率低、美容等微创优势。许多研究表明,腹腔镜手术对机体免疫系统的打击较开腹手术小,腹腔镜肝切除的近期疗效优于常规开腹肝切除术[9],但对其远期效目前还缺乏大宗病例的对照研究。随着腹腔镜切除手术经验的不断积累以及腹腔镜手术器械的进创新,其手术适应证将会不断扩大,腹腔镜肝切术将逐步得到开展与普及。
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