临床检验中痰标本的采集存放和结果解读

一、痰标本的分析前阶段的操作

痰标本的分析前阶段包括检验项目的申请、采集标本前的患者准备、标本采集、样本运送以及标本到达实验室后的标本处理、储存等内容。有数据显示，标本采集缺乏标准化程序引起的差错占全部诊断过程发生差错的60%～70%[1,2,3]。因此，规范化分析前操作，对减少实验误差，提高检验质量尤为重要。

临床检验中所说的"痰"比患者日常理解的痰概念更为严格。日常生活中人们提到的痰成分较复杂，通常为鼻腔分泌物反流成分、唾液、口腔黏膜、咽部分泌物以及下呼吸道分泌物组成的混合物。而临床检验中需要的痰仅指下呼吸道分泌物。由于鼻、咽、上呼吸道和下呼吸道各部位定植和入侵致病的细菌种类不一样，因此，如果采集的痰标本混合了除下呼吸道分泌物以外的其他物质，会在一定程度上影响检验结果，甚至会造成检验结果的错误而误导医生。

1.痰标本采集的容器：

标本采集容器需为灭菌、有盖的一次性容器为标本采集方便，容器最好是广口。灭菌容器保证了痰标本后续的细菌/真菌培养的准确性，有盖的要求主要是考虑到痰标本是有潜在致病性标本，采集后应密封运送至实验室。现在国内临床最常用的痰采集盒为灭菌螺旋帽一次性塑料瓶。

2.痰标本采集前的`患者准备：

为除去口腔内杂菌的干扰，要求患者在采集痰标本前，在医生或护士的直接指导下，清洗咽部、刷牙或漱口(建议用3%H2O2及清水漱3次)[4]。同时指导患者咳前深吸气，争取用力咳出呼吸道深部的痰液，并尽量避免混入口腔、鼻咽分泌物。

如果以明确呼吸道感染致病菌为目的，患者最好在使用抗生素前进行痰标本检验，临床意义更大。

3.痰标本的采集[4]744-745：

根据使用目的不同，采集要求不同。

(1)用于培养鉴定：以患者早晨醒来咳出的第一口深痰为最好，因为清晨第一口痰在呼吸道停留时间久，检测出致病菌的可能性更大。其他时间段的痰也可使用。细菌培养要求痰量>1 ml，真菌培养要求痰量3～5 ml。

(2)用于细胞学检查：用上午9：00—10：00点深咳的痰液并及时送检，应尽量含带血的病理性痰液。该类检查不可使用清晨第一口痰，因为在呼吸道停留过久的痰标本中细胞发生变性，结构不清，不利于痰的细胞学检查。

(3)浓缩法找抗酸杆菌：应留24 h痰(>5 ml)。

(4)特殊情况下的痰采集：对于痰少患者，可诱导性采集痰标本。在医生或护士的直接指导下，要求患者刷牙或用水漱口，使患者保持头和肩底于胸部水平的姿势10 min，或雾化吸入加热的10%甘油或15%氯化钠溶液，诱导痰液咳出。幼儿痰液收集困难时，可用消毒棉拭子刺激喉部引起咳嗽反射，用棉拭子采集标本。痰标本难以获得或检测目标物特殊(如甲型流感病毒等)时，可通过采集咽部拭子方式获得标本，采集部位见图2、图3[5]。

4.痰标本的运送和保存：

痰标本获取后应立即送检。具体要求为：从标本采集完成至送至检验科，总共时间应≤2 h，运送条件为常温，不可冷藏运送及保存。如送至检验科的痰标本已采集超过2 h，标本中白细胞及一些菌体会溶解，杂菌过度生长，干扰结果判断。

二、痰标本检验的结果解读

痰标本最常见的临床检验项目包括：痰涂片及染色、痰培养+微生物鉴定(细菌/真菌)、药敏实验(细菌/真菌)、浓缩查结核杆菌。每类检测的"检测周转时间"(从医生申请检验项目到收到检验报告的时间)[6]不同、观察内容不同，因此临床应用也大有不同。国内医院实验室一般情况如下。

1.痰涂片及染色：

(1)检测周转时间：约1～2 d。

(2)检测目的：通过镜检中观察到的细菌形态、革兰染色性质、炎症细胞等，初步推测患者是某类菌感染，为医师提供用药粗略方向。

此外，痰涂片的另一项重要作用在于通过显微镜观察痰中细胞数量，以判断痰标本是否合格，确定该标本是否可用于后续的痰培养。当标本中鳞状上皮细胞过多、白细胞数目少时，说明痰标本可能来自于上呼吸道，进行细菌培养价值不大，应重新留取标本。

2.痰培养和微生物鉴定：

(1)检测周转时间：约3～7 d。

(2)检测目的：明确致病菌种类，为临床病情诊断及用药提供依据。正常人上呼吸道定植有大量的正常菌群，而气管、支气管和肺泡等下呼吸道通常无菌。美国《临床微生物学操作规程(CMPH)》2007版(3.11.2.9)中提到口咽部正常微生物菌群包括草绿色链球菌、普通定植的奈瑟菌属、脑膜炎奈瑟菌、假白喉棒杆菌、血浆凝固酶阴性葡萄球菌、罗氏菌属、F群链球菌、厌氧菌、嗜血杆菌属(不包括流感嗜血杆菌)、肠球菌属、假丝酵母菌属、艾肯菌属、放线杆菌属、二氧化碳嗜纤维菌属、莫拉菌属。当分离培养为正常菌群时，最终检验结果报告为"正常菌群生长"。

检验报告为"经48 h培养无细菌生长"，表示痰培养中无细菌生长。解读阴性结果，首先应排除致结果"假阴性"的影响因素，如抗生素的使用、标本放置时间过长等标本分析前因素的影响，体内抗体、补体和吞噬细胞的作用等均可使细菌失去活力或生长繁殖受到抑制，导致培养结果假阴性。真正的阴性结果，对临床的阴性预测价值很高。当痰培养结果为阴性，但临床仍考虑肺炎，则可以重点关注痰培养无法分离的病原，如病毒、支原体、衣原体、军团菌等。而仅仅针对痰培养可能致病菌的治疗，可以考虑终止[7]。

痰标本中常见致病菌(含条件致病菌)有肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、肺炎克雷伯及洋葱克雷伯菌、流感/副流感嗜血杆菌、厌氧性球菌、结核分枝杆菌、大肠埃希菌及其他肠杆菌科细菌、卡他莫拉菌等。当培养结果为这些致病菌时，尤其是连续2次以上送检标本均能培养出同一种(或几种)致病菌时，临床医生需参考培养出的致病菌进行针对性用药。

3.痰标本的药物敏感试验：

(1)检测周转时间：在已经获得分纯菌落的基础上，进行药敏实验约2～3 d。

(2)检测目的：帮助医生正确选择抗生素、监测细菌耐药性变化、调整抗生素经验治疗方案。

药敏实验结果有"S""R""I"3种情况。"S"表示敏感，指由被测细菌引起的感染，可用该抗菌药常用推荐剂量达到治疗目的"R"表示耐药，指被测菌不能被该抗生素的常用剂量抑制"I"表示"中间"，指药物需提高剂量或在生理性浓集的地方才能发挥临床效力[4]890-896。

依据药敏结果的基本用药原则为，用结果为"S"的抗生素及同类更高级别的抗生素，而避开结果为"R"的抗生素。药敏结果需要注意两点：①药敏试验的药物代表一类药，非一种药，如葡萄球菌对青霉素敏感表示对青霉素类、头孢菌素类均敏感，不需另做试验②药敏试验中选择的某些抗生素临床已不再使用或很少使用，如四环素、氯霉素等，属于C组抗生素，但因为其可以作为备选药物、对于某些罕见细菌(如军团菌等)效果较好、可联合用药用于某些耐药菌的治疗等原因，依然选择使用。

药敏结果根据不同菌种、不同试验抗生素，结果解读方式各异。具体如下：

葡萄球菌：药敏结果为青霉素"S"的，可用青霉素作为首选抗生素药敏结果青霉素"R"、苯唑西林"S"的，可用耐酶青霉素(如苯唑西林、氯唑西林)、酶抑制剂组成的复方制剂(氨苄西林+舒巴坦)，也可用第1代、2代头孢菌素。由于我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍>60%，对于怀疑肺炎链球菌引起肺炎的，不宜单独使用大环内酯类药物[8]。

耐甲氧西林的金黄色葡萄球(MRSA)：对青霉素、头孢菌素类及β-内酰胺酶抑制剂均耐药，目前敏感的抗生素是糖肽类如万古霉素。

肠杆菌：药敏结果显示为"头孢菌素类'S'、氨基糖苷类'S'"的轻症感染，可选择庆大霉素、氨苄青霉素、哌拉西林、第1代头孢菌素重症感染用第3代头孢菌素。结果为"头孢菌素'R'、超广谱β-内酰胺酶(extended spectrum beta-lactamases，ESBLs)(+)、头孢菌素西丁'S'"，提示可能为ESBLs，对所有青霉素类、头孢菌素类和氨曲南均耐药，可选用碳青霉烯类(如亚胺培南、美洛培南)、头霉素类(如头孢西丁)及β-内酰氨酶抑制剂组成的复方制剂，如哌拉西林/舒巴坦(舒普深)。如药敏结果显示第3代头孢菌素"R"、头孢西丁"R"的菌株感染，提示可能为高产头孢菌素酶(AmpC酶)，该类菌对所有青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、头霉素均耐药，应选用碳青霉烯类(如亚胺培南，美洛培南)或第4代头孢菌素(头孢吡肟)[9]。

铜绿假单孢菌：该菌耐药率高，治疗过程也易耐药，一般选择联合用药如第3代、4代头孢菌素+氨基糖苷类(以头孢他啶最好)或亚胺培能+氨基糖苷类等。

不动杆菌：属条件致病菌，易多重耐药，目前敏感性较高的药物是亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦和喹诺酮类。

4.浓缩查结核杆菌：

临床活动性肺结核的首选检测项目，主要用于检测患者的结核杆菌感染情况。出报告快(一般1～2 d)，费用低，一旦结果"阳性"，可确诊结核病。如结果"阴性"，因检查费用低，可定期反复检查多次。

痰标本检验无创，简单易行但因痰标本并非无菌性标本，其中致病菌与定值菌、污染菌常常并存，有时根据检验结果很难判定哪种菌为真正的致病菌，因此痰标本不是了解感染的最理想标本。目前国内外较为公认的看法是，对于结核、重症或需住院治疗的呼吸道感染等，进行痰标本检验是有必要的[10,11]。对于痰培养阳性的细菌，临床医生需综合患者具体情况进行综合评价，勿将定植菌当成致病菌治疗。部分细菌耐药性产生快，药物临床疗效与感染类型、感染部位有密切关系，药敏试验中有些药物仅适合联合用药，有些药物仅适合特定部位用药，因此会出现按照药敏试验结果进行用药，但效果不好的情况。此时，可结合当地、当时细菌耐药监测数据、医院/地区疾控感染监测数据以及既往经验用药效果，进行调整和再检测。

痰标本检测的最佳时间点在于患者应用抗生素之前，请临床医师务必在开具痰检验单前了解患者自行用药情况。近期美国研究显示，对引起败血症的肺炎链球菌肺炎的痰标本，在抗生素使用后10 h内留取，培养阳性率没有显著下降[12]。这项研究结果提示我们，如果患者自行服用抗生素10 h内就诊，也可酌情考虑进行痰培养。

呼吸系统主要包括鼻腔、咽、喉、气管、支气管和肺。简单通俗的讲，鼻腔、咽、喉、气管、支气管是肺内气体与外界空气交流的管道，故又称通气道或呼吸道。为了保证呼吸道中气体通行无阻，呼吸道有一特殊的净化、湿化和温化的功能。为了保证呼吸道的清洁，凡由外界进入呼吸道的空气，必须经过严格的过滤洗澡，去掉其粉尘污物；为了避免呼吸道受到刺激损伤，凡是寒冷的空气需要适当加温，凡是干燥的空气需要喝点水(湿化)，通过上述一连串处理，外界的空气可以比较干净、温暖、舒适地进入肺内大厅。为了更好地保持呼吸道的整洁，支气管内还有许多喷泉和清道夫(即分泌腺和纤毛上皮)昼夜不停地清洗和打扫管道。以确保管道的卫生整洁，使呼吸畅通无阻。整个呼吸道内表面都分布有分泌液和纤毛（鼻孔、咽后壁和声带粘膜除外），它能温暖（或冷却）、湿润和净化吸入的空气，对于呼吸器官和人体有着保护作用。

在呼吸道粘膜的上皮细胞间隙中有杯状细胞分泌粘液；粘膜下层中有粘液腺分泌粘液和浆液。呼吸道粘膜的每个上皮细胞约有200

条纤毛，经常进行规则而协同的摆动，向咽部方向摆动时坚挺有力而快速，向相反方向摆动时弯曲柔软而缓慢，这样，纤毛顶部的粘膜层连同粘着的异物颗粒，都朝着咽部推移，然后经口吐出，或被咽下。呼吸道粘膜下层有丰富的传入神经末梢，能感受机械的或化学的刺激，引起喷嚏和咳嗽等反射，以高速度的气流把呼吸道的异物排出口、鼻之外。

在呼吸道的不同部位，其口径和内壁的几何形状是各不相同的，下呼吸道的管壁内横亘有平滑肌纤维，这些肌纤维的活动状况直接关系到下呼吸道的口径（尤其是缺乏软骨的膜性细支气管），因此，关系到呼吸的气流阻力。

当一定的粘滞性与密度的气体通过呼吸道时，气体在呼吸道各部分的气流类型可分为湍流和层流两种。在上呼吸道和在气管分成主支气管之处，管腔口径的变化比较突然（尤其在声门上下），管腔内表面又凹凸不平（尤其是鼻腔），加上这些部位的气流速度较高，所以气流是属于湍流。气管以下的下呼吸道的口径随着它频繁地分支而逐渐变小，其总截面积随分支而增大，气流速度随着分支而减慢。所以在主支气管以下的气流是属于层流。克服湍流和层流引起的呼吸道气流阻力都需要一定的压力差。

人体呼吸道主要由鼻、咽、喉、气管、支气管组成。

鼻是人体呼吸外界空气的第一个通道，鼻毛可阻挡空气中的灰尘；鼻腔中的毛细血管丰富，可以加热冷空气，并起到一定的杀菌作用。咽是食物与空气共同经过的一个通道。喉部有声带，人可通过振动声带发出声音。气管和支气管是空气进入肺的通道，气管较粗，分支成各种大小的支气管，空气经过支气管的引导最终进入肺泡，进行气体交换。

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