便秘的诊断及检查方法

1.5.1便秘的诊断

便秘的诊断可借鉴罗马Ⅲ标准：①排便费力，想排而排不出大便，干球状便或硬便，排便不尽感 ②排便次数<3次周，排便量<35克/天或25%以上时间有排便费力；③全胃肠道或结肠传输时间延长。

详细询问病史和进行相关检查可为慢性便秘的进一步诊断提供重要的信息。如起病时间对诊断有一定意义，幼年起发病提示病因与先天因素有关，而近期发病则多为肠道器质性病变或饮食环境因素、肠道菌群失调等所致。

应特别注意便秘症状的特点（便意、便次、排便费力以及粪便性状等），伴随症状，基础疾病，药物因素以及有无警报征象等，警报征象包括便血、大便隐血阳性、贫血、消瘦、腹部包块、明显腹痛、有结直肠息肉史以及结直肠肿瘤家族史。同时要注意患者的饮食结构、对疾病的认知程度和心理状态等。肛门直肠指检简易、方便，可获得排除肛门直肠器质性病变、了解肛门括约肌和耻骨直肠肌功能的第一手资料。大便常规和隐血试验应作为常规检查。对年龄>40岁、伴有警报征象者应进行必要的实验室、影像学和结肠镜检查，以明确便秘是否为器质性疾病所致。

在排除器质性疾病导致的便秘后，可根据罗马Ⅲ标准判定慢性便秘所属功能性疾病的类型。与慢性便秘有关的功能性疾病包括功能性便秘、功能性排便障碍、便秘型及腹泻便秘交替型肠易激综合征。罗马Ⅲ功能性便秘的诊断标准如下。

①必须包括以下2项或2项以上：

a.至少25%的排便感到费力；

b.至少25%的排便为干球状便或硬便；

c.至少25%的排便有不尽感；

d.至少25%的排便有肛门直肠梗阻感或阻塞感；

e.至少25%的排便需要手法帮助（如用手指帮助排便、盆底支持）；

f.排便次数<3次周。

②在不使用泻药时很少出现稀便。

③没有足够的证据诊断IBS

诊断前症状出现至少6个月，且近3个月症状符合以上诊断标准。

新生儿和婴幼儿功能性便秘诊断标准为：

年龄4岁，至少满足以下2条，持续时间达1个月：

①每周排便2次或少于2次。

②排便动作训练后每周至少出现1次大便失禁。

③有大便潴留病史。

④有排便疼痛和费力史。

⑤直肠内存在大量粪便团块。

⑥大块粪便曾堵塞厕所。

新生儿和婴幼儿功能性便秘伴发的症状可能包括易激怒、食欲下降和（或）早饱。随着大量粪便排出，伴随症状立即消失。

功能性排便障碍的诊断除符合功能性便秘的诊断标准外，需具备盆底排便障碍的客观依据；便秘型肠易激综合征的便秘与腹痛、腹部不适明显相关。

1.5.2便秘的检查方法

（1）实验室、影像学及内镜查看

对疑有系统性疾患（如甲状腺疾病、糖尿病、结缔组织病等）导致便秘的患者，应进行相关生化检查。

对年龄>40岁和有警报征象者，为排除肿瘤、炎性反应等肠道疾病，可进行结肠镜、结肠气钡对比造影；重度便秘疑有假性肠梗阻者应拍摄腹部平片。仿真结肠镜有非侵入性的优点，但检测费用昂贵，目前尚不能作为常规方法用于慢性便秘的鉴别诊断。

（2）肠道动力及肛门直肠功能的检测

肠道动力及肛门直肠功能的检测所获得的数据虽不是慢性便秘临床诊断所必需的资料，但对科学评估肠道与肛门直肠功能、便秘分型、药物和其他治疗方法的选择与疗效的评估是必要的。在以研究为目的时，这些检查方法能提供有价值的客观指标。对难治性便秘患者，在药物治疗无效、外科手术前应进行相关检查以全面了解肠道和肛门直肠功能及其结构的异常。

①胃肠传输试验：能根据标志物的分布及排出率，判断是否存在结肠慢传输、出口梗阻。该方法简易、价廉、安全。对慢传输型便秘考虑手术治疗者，建议术前重复此检查。

②测压法：肛门直肠测压能检查肛门直肠的动力和感觉有无障碍，如用力排便时肛门括约肌有无矛盾性收缩、是否存在直肠压力上升不足、是否缺乏肛门直肠抑制反射以及直肠感觉阈值有无异常等。对难治性便秘患者，可进行24小时结肠压力监测，如结肠缺乏特异的推进性收缩波、结肠对睡醒和进餐缺乏反应，则有助于结肠无力的诊断。

③其他检查：排粪造影能动态观察肛门直肠的解剖和功能变化，如有无直肠脱垂、内套叠、直肠前突等。球囊逼出试验（可用水囊或气囊）反映了肛门直肠对球囊的排出能力，可 于功能性排便障碍的筛查，但排出球囊与硬粪的意义可能不完全一致。肛门测压结合腔内超声检查能显示肛门括约肌有无局部张力缺陷和解剖异常，为手术定位提供线索。应用会阴神经潜伏期或肌电图检查，能分辨便秘是肌源性抑或神经源性。

（3）臭味法

可根据便秘患者大便臭味的轻重程度，简便地判断出患者是否存在肠道菌群失调，只要患者便臭就说明肠道菌群失调了，便臭程度重者失调严重，轻者失调的轻些。

此外，对伴有明显焦虑、抑郁的患者，应进行有关的心理调查，并分析判断心理状态的改变和便秘的因果关系。

便秘确诊的七项检查依据

1、视诊：有无肛裂、瘘口、痔脱垂、肛周炎症、血迹等。嘱患者作排便动作，有会阴下降者可见盆底以肛门为中心明显向下突出再嘱收缩肛门，盆底支配神经严重受损者，收缩能力减弱或消失。

2、肛门指检：了解肛门括约功能，明确病变部位和性质，可提供重要依据。指检肛门括约肌紧张者多见于内括约肌失弛缓症,肛门紧张而兼疼痛者可能合并有肛裂触及条柱状硬便及直肠明显膨大者，多见于直肠性便秘便前检查直肠呈空虚状态，或触及粒状粪便者多见于结肠性便秘。指检时在直肠前方,耻骨联合以上若触及直肠向会阴方向突入者提示有直肠前突性便秘。

3、直肠指诊：若肛管张力增高，提示肛管附近可能有刺激性病变。如肛管不能通过一指，则肛管有器质性狭窄，常见于低位肿瘤、肛管手术后或不当的硬化剂注射后疤痕形成。部分患者直肠壶腹中可扪及坚硬粪块。若直肠中潴留大量粪便而并无便意，提示直肠无力。直肠前突患者在排便动作时，可在括约肌上、耻骨联合下方扪及袋状薄弱区。直肠内套叠患者，直肠壁松弛，指诊时直肠内有粘膜堆积的感觉，偶然也可扪及套叠之肠壁。

4、粪便检查：直肠型便秘的粪便常呈坚硬条柱状,因常有直肠粘膜继发性炎症,或排便时损伤肛门,粪便外表可见粘液或血迹大便状如羊矢,干硬成粒多见于痉挛型便秘结肠易激综合征的粪便多呈羊粪状,或大便烂硬交替,大便带粘液,粘液涂片，检查一般正常或仅有少量的白细胞,便秘型直肠溃疡性结肠炎,大便多有红白细胞,及粘液，但应注意与直肠肿瘤鉴别。

5、X线检查：显示消化道有无狭窄、息肉、肿瘤、扩张、肠道内憩室等造成便秘的疾病，还可以明确肠道运动功能。钡剂灌肠，特别是近年来采用的结肠低张双重造影，对发现便秘的病因，可能有帮助。

(1)排粪造影。排粪造影可显示造影剂的影像和利用荧光技术观察排便的过程、速度。此项检查目前广泛用于临床。排便造影对疑有以下病因的便秘患者具有重要价值：盆底肌协同失调(耻骨直肠肌矛盾性收缩)和直肠前突(如有经阴道直肠壁手术史)等。

(2)钡餐检查。可了解钡剂通过胃肠道的时间、小肠与结肠的功能状态。肠易激综合征常表现为结肠袋加深 ，痉挛性便秘肠腔常紧张变细呈锯齿状或铅管状弛缓性便秘或乙状结肠冗长者，大肠变长，扩张或下垂出口梗阻性便秘，直肠明显扩大。对疑有结肠梗阻者，口服钡剂灌肠因可加重梗阻，应视为禁忌，为了明确结肠器质性病变的性质、部位与范围，宜用钡剂灌肠。

6、内窥镜检查：包括直肠镜、乙状结肠镜、纤维(电子)结肠镜等。可以在直视或通过屏幕清楚了解肛门大肠的病变的部位、性质、范围等外,可取活体组织行病理检查以明确诊断。

(1)直肠镜检。简单实用，可直视察下观察直肠有无并发炎症、糜烂、溃疡、息肉、肿瘤、肛裂、痔瘘、狭窄、直肠粘膜有否松弛、脱垂、肠套叠等。

(2)结肠镜检查。对由结肠冗长、巨结肠、溃疡性结肠炎、克隆氐病、结肠憩室、肠结核、肿瘤、肠梗阻、放射性肠炎、结肠易激综合症等引起的便秘，有重要的诊断和鉴别诊断价值。

7、肛门镜检查：内痔、低位直肠肿块均可窥及。当直肠粘膜有充知水种、糜烂而难以用一般炎症解释时，应考虑直肠内套叠的可能性。若如有来源不明的血迹，尤为陈旧血迹，应警惕上方肿瘤的可能。

温馨提示：虽说便秘不是什么大病，但它的危害性也是不可忽视的。一般来说，多喝水，多运动，多吃杂粮，多吃新鲜蔬菜和水果，便可以有效防治便秘，便秘患者不妨试试。

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