PPPD
2 PPPD的别名保留幽门胰胃吻合胰十二指肠切除术；保留胃幽门的胰十二指肠切除术；保留幽门的胰头十二指肠切除术
3 分类普通外科/胰腺手术/慢性胰腺炎手术
4 ICD编码52.6 01
5 概述PPPD用于慢性胰腺炎的手术治疗。 PPPD治疗慢性胰腺炎被认为是近年来胰腺外科的重要进展。1935年Whipple等第1次报道成功地分期切除1例壶腹周围癌，在第2期手术切除胰头及十二指肠时将幽门缝闭，成为一个盲端；至1941年，Whipple提出切除胃的远端完成一期的胰十二指肠切除术，即所谓典型的Whipple手术。典型的Whipple手术因为需切除远端胃，所以常带来手术后的胃肠功能紊乱和胃切除术后的并发症，病人营养状况不好、体重下降、倾倒综合征、吻合口溃疡等。就慢性胰腺炎来说，切除胃远端和幽门并非治疗上的需要，实质上是很不理想的附加创伤，其所带来的生理上的紊乱，加重了慢性胰腺炎本身的影响。
1978年Traverso和Longmire报道在2例病人中采用保存胃、幽门和十二指肠第1段的胰十二指肠切除术（亦有文献称之为Longmire方法），其中1例为慢性胰腺炎胰头处合并有囊肿，另一例为局限性的十二指肠第3段癌。此后，此手术方式便得到较广泛的采用。一些作者（如Braasch等）提出此手术除了胆总管下端癌和十二指肠癌肿瘤靠近十二指肠的第1段者外，可以用于所有的早期胰腺癌和壶腹周围癌切除，其效果与典型的Whipple手术相似。1990年Grace从文献中收集到394例保留幽门的胰十二指肠切除术的报告，其中163例用于治疗慢性胰腺炎，213例用于恶性肿瘤，余为用于治疗其他疾病。保留幽门胰十二指肠切除术可免除切胃，手术简化，没有胃切除后倾倒综合征，食量可恢复正常，较少发生吻合口溃疡。
6 适应症PPPD适用于：
1.胆总管中、下段癌。
2.乏特壶腹周围癌。
3.十二指肠恶性肿瘤。
4.胰腺头部癌早期。
5.严重胰十二指肠伤。
6.亦可用于全胰十二指肠切除。
7 禁忌症1.较复杂的慢性胰腺炎肿块已靠近十二指肠第1段难以确定其是否属恶性。
2.慢性胰腺炎合并有十二指肠溃疡。
3.腹腔内已有广泛转移。
4.胰腺癌侵犯肠系膜上血管。
5.严重营养不良、重度梗阻性黄疸、全身情况差、70岁以上高龄、重要器官功能衰退，不能承受重大手术者。
8 术前准备1.心、肺、肝、肾等重要器官功能检查。
2.胸部X线摄片以除外转移性病灶。
3.注射维生素K，以提高凝血酶原活动度。
4.纠正常有的低钾和低钠等电解质紊乱。
5.对因进食量过少有明显营养不良者，术前1周开始静脉内补充营养，输全血及血浆以纠正贫血及低蛋白血症。
6.对有梗阻性黄疸病人，术前1周口服胆盐制剂，以减少肠道内细菌滋生。
7.术前晚服雷尼替丁150mg以降低胃酸。
8.应用预防性抗生素。
9.血清胆红素＞171μmol/L的病人，身体情况尚适宜手术者，不强调常规使用术前经肝穿刺胆管引流（PTBD）以降低黄疸，若已行PTBD者，应特别注意由于大量的胆汁丧失可能引起的电解质紊乱，一般在引流后2～3周施行手术，注意预防由PTBD所引起的胆道感染。经皮经肝胆囊穿刺引流亦可以达到相同的目的。在条件具备的情况下，可行术前经内镜置管引流，通过胆总管开口放入一较粗的特制的内置引流管至梗阻的上方，可使病人情况较快改善。
10.术前放置胃肠减压管。
9 麻醉和 ***1.持续硬脊膜外麻醉，老年病人及病情较重者，可同时气管内插管辅助以全身麻醉。
2.术中麻醉经过应力求平衡，避免发生缺氧、低血压，充分补液，维持足够的尿量，必要时术中滴注20%甘露醇溶液125～250ml。
3.仰卧位。
10 手术步骤1.主要手术步骤同“Whipple 手术”。
2.保留幽门的胰十二指肠切除术的关键步骤是保存胃窦和幽门括约肌的神经支配并且保持十二指肠第1段的血运。因而在慢性胰腺炎等良性疾病时，并不需要解剖和清除肝动脉周围淋巴结，同时胃右动脉应该保存并保留同胃右动脉伴行的神经纤维。
3.胃十二指肠动脉从肝动脉分出之后切断并妥善结扎，胃网膜右动脉则在幽门处结扎切断，保存胃网膜右动脉向胃的分支和大网膜上的血管弓（图1.12.5.31）。
4.胆囊不需切除，但若合并有胆囊病变如结石时，则按照胆道的病变处理。
5.不需解剖清除肝十二指肠韧带上淋巴结，在十二指肠上缘切断胆总管，上端以“哈巴狗”钳暂时钳闭，在离幽门2～3cm处切断十二指肠，胰腺切除步骤与典型的胰十二指肠切除术相同。
6.胃肠道的重建按胰、胆、胃的顺序进行。根据胰管的直径、残胰体积的大小可用胰腺空肠套入式吻合或胰管空肠端侧吻合，胰管内放置引流导管；胆管与空肠端侧吻合，内放T形管。结肠前十二指肠球部与空肠端侧吻合，吻合前应充分肯定十二指肠的血循环，吻合口不宜将幽门环肌缝著，以免影响幽门的功能（图1.12.5.32）。
7.是否需做胃造口术应根据术中肝十二指肠韧带的解剖范围而定。对壶腹部周围癌患者，由于在胰头处的解剖较广泛，手术后常有较长时间的胃排空障碍，可能长达2周，故多同时置放一根胃造口管，以便于手术后调整胃内压；若在幽门部的手术处理较少，亦可不常规放置胃造口管。但是，遇有慢性胰腺炎合并胰头部肿块等复杂情况时，以放置胃造口管为宜。
8.其他步骤同典型的胰十二指肠切除术。
11 术中注意要点1.慢性胰腺炎时在切断胆总管和胃十二指肠动脉后不需再向内侧分离，此时分离十二指肠，便可以在两钳间切断，故手术比较简便。
2.十二指肠空肠吻合前放开十二指肠上的钳，剪除被压榨的肠壁组织，观察肠壁的血循环情况，如果不够满意，可以再剪除一圈十二指肠壁至血流充足为度。用手指检查幽门环及十二指肠断端至幽门的距离。
12 术后处理PPPD术后做如下处理：
1.胰十二指肠切除术是一复杂而创伤大的手术，手术前病人多有明显的营养不良和重度梗阻性黄疸，故手术后病人均应住入外科重症监护病室，周密地观察生命体征和各种临床指标。
2.根据循环状况、尿量、伤口渗出液量和各种引流量调节输入量，务必保持血压稳定，尿量＞1500ml/d，保持电解质平衡。
3.重度黄疸的病人，多在手术过程中给予20%甘露醇125～250ml，手术后若循环状况稳定而尿量较少时，可给予呋塞米10～20mg；对于术中或术后曾有低血压的病人，应每小时记录尿量，要求每小时尿量在60ml以上，以确保肾脏灌注。
4.持续胃肠减压至胃肠功能恢复。
5.避免使用有肾毒性的抗生素，如庆大霉霉素等。
6.术后2周内主要经肠道外提供营养支持。
7.胆管及胰管引流可在术后2～3周时关闭，若恢复顺利，可予拔除；若有胰汁漏或胆汁漏并发症则应继续保留。
8.雷尼替丁50mg静脉内注入，每日2次，保持胃液酸度pH 5.0左右。2周后可停药。
9.胃肠功能恢复后（一般需1周左右），可间断夹闭胃造口管，一般是日间夹管，夜间开放，直至完全夹管病人能正常进食而无腹胀等症状后（一般需2～3周），才拔除胃造口管。
13 并发症胰十二指肠切除术后的并发症仍然比较常见，可发生在术后早期或在出院之后。
1.腹腔内出血发生在手术后24～48h内者，主要是由于止血不够彻底。如在勾突部系膜的切断处，胰腺断端、术中损伤血管、胃十指肠动脉、胰十二指肠下动脉的处理欠妥善等。手术复杂、经历时间长的重症病人，间有发生血管内播散性凝血（DIC）和凝血物质消耗创面渗血。由于维生素K缺乏所致的凝血障碍及出血在经过手术前准备的情况下已很少见。手术后早期出血若量多而不能很快停止时，应采取紧急措施再手术探查止血，应避免因处理不及时或使用升血压药物使病人长时间处于休克或低血压状态下，否则，虽然最后出血可以制止，但病人可能死于多器官衰竭。
2.手术后消化道出血比较常见，可来源于：①胃肠吻合口出血；②应激性溃疡、出血性胃炎；③吻合口溃疡出血少见；④来源于胰腺或其他处血管的出血穿破入肠道。遇有术后的上消化道出血时，应行纤维胃镜检查，以求发现出血的来源，若出血量多而不能及时停止者，应再次手术探查止血。笔者曾遇1例因胃十二指动脉残端破溃形成假性动脉瘤穿破入空肠襻而大量出血者，再手术时结扎了肝总动脉和肝固有动脉，病人得以康复。
手术后合并胆瘘或胰瘘时，可能因腐蚀邻近血管而致出血。
对出血来源难以定位者，可行急症选择性动脉造影检查，以了解出血的来源，并即时行栓塞术止血。
3.胰瘘。
4.胆瘘。
5.胃肠吻合口瘘。
6.腹腔内感染，膈下脓肿常与吻合口瘘有关。
7.急性肾功能衰竭。
8.肝功能衰竭。
9.胃潴留，胃排空功能障碍。
10.其他并发症如心血管并发症，门静脉血栓形形形形成等。
11.胰十二指肠切除术后的晚期并发症可有：
（1）胆肠吻合口狭窄及梗阻性黄疸；
（2）吻合口溃疡；
（3）糖尿病；
（4）胰外分泌功能障碍。
12.胃排空障碍、胃潴留。
ㄧ、器官部位1.食道： esophagus
2.胃： stomach
3.十二指肠：duodenum
4. 空肠：jejunum
5.回肠： ileum
6.阑尾： cecum 、appendix
7.升结肠：ascending colon
8.横结肠：transverse colon
9.降结肠： descending colon
10.乙状结肠：sigmoid
11.直肠：rectum
12.肝脏： liver 、hepar
13.胆囊：gall bladder 、chlolecystic
14.胰脏； pancreas
15.胰管： pancreatic duct
16.总胆管： common bile duct ；CBD
17.总肝管： common hepatic duct ；CHD
二、术式术语
1.胃切除 gastrectomy(subtotal 、Billoth Ⅱ) 、迷走神经切除(vagotomy)
2. 幽门成形术pyloroplasty
3.肝切除 ( 左右肝叶切除、楔状切除) ： lobectomy, wedge resection, atypical
Hepatectomy
4.肠切除( 左右肠切除、前切除、低前位切除) hemicolectomy, anterior resection,
low anterior resection, abdominal perineal resection.
5.胰脏切除 WHIPPLE 、PPPD=Pylorus preserving pancreaticoduodendectomy
6.胆囊切除 cholecystectomy, 总胆管截石术 choledocholithotomy
7.肠造口各部位( ) jejunostomy, ileostomy, colostomy
8.痔疮切除术：hemorrhoidectomy
三、on CVP的三个位置： internal jagular vein 、subclavian vein 、femoral vein
四、on Artery的位置： radial 、brachial 、pedis、dorsalis
CPR："Cardiopulmonary Resuscitation" ，也作"Cardiac Pulmonary Resuscitation "是心肺复苏的英语写法。
心肺复苏是抢救心搏、呼吸停止患者生命的急救技术。一般的，狭义上指包括人工呼吸和胸外心脏按压在内的徒手复苏技术。
“Artificial Respiration ”是人工呼吸的英语写法，没有规范的缩写，通常就写全称。其中口对口人工呼吸写作“mouth to mouth breathing"。
"chest compressions"是胸外心脏按压的英语写法，这个也不用缩写，写全称。
最近出现的新名词，Hands-only CPR指的是只做胸外按压，而不做人工呼吸的徒手心肺复苏技术。
不是什么词都有缩写的，如果非要用缩写，在前面必须说明缩写指代的原词。但即使是这样，有时候仍然会混淆。
对于多数实体癌来说，手术切除均是癌症治愈的主要手段。胰头癌作为一种实体癌症，争取肿瘤的手术完全切除是唯一治愈手段。不过手术有一定的使用条件，一般来说，早期手术的治疗效果较好；除此之外，许多癌症也因为其自身原因，（如肿瘤位置、大小、形态或者患者本身身体因素，如体制虚弱、并发症），等因素而不能进行手术或者手术效果不佳。此外，还有一项，此处的手术切除必须能保证全部切除肿瘤。而且手术切除由于对于肿瘤细胞的破环也会诱发转移等其他因素，所以癌症的治疗是个系统的工作，手术、放化疗、中医药配合治疗综合治疗才能达到好的效果。概况的讲，手术、放化疗是西医的治疗方式，其重在攻伐，会损伤机体，带来毒副作用。然后其显效快速，不过什么质量不高，患者后期比较痛苦。
中医讲究平衡，主张“带瘤生存”， 显效虽慢，不过生活治疗高，患者一般均比较舒适。中医治疗癌症的根本大法为“扶正赔本法”，如中国中医科学院中医门诊部肿瘤科“抑扶平衡法”治疗胰头癌。
癌症治疗能达到何种治疗效果不仅仅是因为治疗方式的因素，由于癌症其自身的性质，现今来看，癌症能达到的治疗效果和癌症的发展阶为依据。通俗的讲，越早越能治愈，越晚只能延长生命，提高生活质量。在癌症初期，适用手术切除，中医药提高身体机能，争取治愈；癌症发展晚期，不管是放化疗、中医药或者联合使用提高生活质量，一般来说晚期中医药能带来跟好的生活治疗，放化疗副作用太大。
（一） 手术治疗
胰头癌转移范围广泛，方式多样，涉及许多重要脏器、血管，手术难度很大，临床上最常见的病理Ⅲ期、Ⅳ期的患者无论何种术式死亡率都相当高，预后很差，成为外科亟待解决的难点之一。
胰头癌常用手术方式有经典的胰十二指肠切除术、胰十二指肠切除加区域性淋巴结廓清术、改良扩大根治术、保留幽门的胰十二指肠切除术(PPPD)、全胰切除加淋巴结清术以及姑息手术。
1、胰头十二指肠切除术(PD)
是胰头癌的首选根治性切除术式，由Whipple在1935年首创。虽在以后的年间，不少学者在关于切除后消化道重建方面作了许多改革，但至今仍习惯地把胰十二指肠切除术简称为Whipple术。
适应症：对一般状态好，年龄＜70岁（非硬性指标），无肝转移、无腹水、癌肿末浸润周围血管的胰头癌均适于行PD 。70以上（非硬性指标）身体虚弱，有并发症的一般采用中医药治疗。
2、全胰切除术(TP)
适应症：癌肿波及全胰，无肝转移及腹膜种植者为全胰切除术的绝对适应症。全胰切除术的优点，除了彻底切除胰内多种病灶外，还使清除胰腺周围淋巴结更为方便和彻底。全胰切除术后不再存在胰-空肠吻合，可完全避免胰瘘的产生。但全胰切除术后也有不少问题，可发生继发性糖尿病及消化吸收障碍，终生需要应用胰岛素及消化酶治疗，故应严格掌握其适应症。因此，行TP时不能只凭胰腺病变局部情况来决定，更重要的是要考虑到病人对疾病的认识程度，病人及家属对术后出现糖尿病是否充分理解，能否自行注射胰岛素，家属能否协助管理糖尿病，以及经济状况等。只有具备上述条件才能决定行TP。
3、胰体尾部切除术(DP)
适应于胰体尾部癌无转移者。连同脾脏、胰体尾部肿瘤及周围淋巴结一并切除。手术操作简单，手术并发症少，手术死亡率低。胰体尾部癌多在发生腹部包块或腰背部疼痛时才被确诊，多属中晚期癌。能作根治性切除者不到5％。由于切除时已有胰外转移，故术后生存期常不满年。
4、保留幽门的胰十二指肠切除术(PPPD)
PPPD仅适用于壶腹癌、较小的胰头癌，十二指肠球部及胃幽门部无癌直接浸润、胃周围淋巴结无转移者。
5、合理选择解除黄疸的姑息性手术方式
由于胰腺位置深的解剖特点，胰腺癌早期症状比较隐蔽，缺乏早期诊断方法，多数患者就诊时已属中晚期，根治性手术切除率低，无法切除者占相当大的比例。对于这部分病人，外科姑息性手术治疗仍是目前最主要的治疗手段，姑息性手术治疗的目的主要是：（1）解除胆道梗阻；（2）解除十二指肠梗阻；（3）控制和减轻疼痛，起到改善症状，提高生存质量和延长生命的作用。因此，选择合理的姑息性手术术式对中晚期胰头癌治疗十分重要。
临床上用于中晚期胰头癌解除黄疸的常用手术方式包括胆肠吻合术、胆管内支架支撑术和胆道外引流术等。胆肠吻合术是目前最为常用的手术方式，其中包括胆囊空肠吻合术（CJS）和胆管空肠吻合术（HDJS）两大类：
（1）胆囊空肠吻合术（CJS），因操作简单、手术时间短、损伤较小而成为最常采用的术式，但 CJS有不足之处：①约10%病人胆囊管开口于胆总管下端，靠近十二指肠，易被肿大的肿瘤和转移的淋巴结压迫而致梗阻；②有时术中难以确定胆囊管是否通畅，需经术中造影才能确定，较为费时；③当胆囊有炎症、结石嵌顿、不充盈或无功能时不适宜行此手术；④胆囊管引流胆汁相对不畅、术后复发性黄疸和胆管炎的发生率显著高于胆管空肠吻合术（HDJS）。
Rosemurgy等综合8篇文献资料显示，CJS和HDJS缓解黄疸立即成功率分别为89%和97%，黄疸复发或胆管炎发生率分别为20%和8%。因此，认为目前临床上一般最好少使用CJS，而应尽量使用HDJS。
（2）胆管空肠吻合术（HDJS）。原因是：一方面，肝总管-空肠吻合的吻合口位置更高，不易被肿瘤侵犯或压迫，而且可以提供一个更大的吻合口；另一方面，Roux-en-Y形吻合可以明显减少返流性胆管炎发生率，从而减轻对肝脏损害。
Tanapa等总结了9807例胰腺癌资料：HDJS手术死亡率已由34%降至7%，术后生存期由不到5.7个月增至9.2个月；而CJS手术死亡率由17%仅降至10%，术后生存期由4.7个月仅增至6.7个月。另外，HDJS是直接对肝（胆）总管进行引流，不但减黄有效率高，而且术后远期复发黄疸和胆管炎发生率较低，也说明HDJS的疗效明显优于CJS。
（3）胆道内支架支撑为
（4）胆道外引流术，即胆囊或胆总管造瘘，或经皮肝穿刺内胆管置管外引流术。减黄短期效果显著，但大量胆汁丢失，造成严重水、电解质平衡，患者生活质量差，现已很少使用。
（二）放射治疗
胰腺癌放射治疗的瘤死量偏高，而胰腺周围如胃、小肠、肝、肾、脊髓等的放射耐受性偏低，给放射治疗带来不利。近年来，随着术中放射治疗及在CT精确定位下作治疗计划的多野体外放疗的开展，放射治疗已成为胰腺癌治疗的主要手段之一。
术中放疗用10～20MV高能电子线，在充分显露肿物、尽可能切除肿瘤、移开周围正常组织情况下，准确将相应限光筒置于肿瘤上，术中一次大剂量照射15～25Gy，照射时间约4～6分钟。体外放疗主要用于术前及术后(包括术中照射后的体外追加放疗)，也用于晚期胰腺癌已不宜手术的姑息性治疗。用CT精确定位作放射治疗计划，使胰腺癌病变部位得到高剂量照射，周围正常组织得到较好的保护。用 10mVx线，腹前一野加两侧野等中心照射，每次180～200cGy，每周5次，剂量40～60Gy/4～6周，可连续治疗，也可分段治疗。
放疗为利用射线对癌细胞进行杀伤，也对身体有损伤作用，辅以其他药物治疗来保护正常细胞，如在放疗前半小时服用养阴生血合剂（中国中医科学院中医门诊部肿瘤科临床推广）。
（三）化疗
胰腺癌的化疗问题长期以来并没有引起临床医生的足够重视，与其他肿瘤相比，胰腺癌的化疗效果不能令人满意，这主要有两方面原因：一方面是由于肿瘤的生物学特性对化疗不够敏感，同时在研究中没有理想的观察指标，因此临床医生往往对此兴趣不大；另一方面，胰腺癌病人常常表现为恶心、呕吐、厌食、体重减轻和吸收不良，因此很难耐受系统的化疗。
1、胰腺癌的系统性化疗：很多文献报告了对胰腺癌进行联合化疗的临床实验，效果较好的联合化疗方案主要有：5-Fu十MMC，5-Fu十MMC十Streptozotoin(链脲菌素)，5-Fu＋ADM十MMC。这些联合化疗方案的敏感率可达到 40％左右，明显高于单剂化疗的效果，病人的生存期亦显著延长。
2、胰腺癌的区域性化疗
胰腺癌的区域性化疗，就是通过胰腺主要的供血动脉，给予高剂量的化疗药物。其理论依据主要是：
（1）目前系统性化疗效果较差的原因可能与全身用化疗药物时，进入胰腺癌组织的药物太少有关，而通过区域性化疗可以使高浓度的化疗药物直接进入胰腺癌组织；
（2）系统性化疗时由于化疗药物全身的毒副作用限制了化疗药物的用量，而区域性化疗药物首先作用于胰腺癌组织，可明显减少全身的毒副作用，并因此可以增加化疗药物的用量。总之，通过区域性化疗可以使化疗药物更有针对性，并可增加化疗药物的用量，提高了化疗的效果，同时可明显减少化疗药物的毒副作用。
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