2006/11/17] 血尿的诊断和鉴别诊断
[折叠]
血尿是临床上很常见的也是原因较复杂的一种病理现象，它是一个临床症状, 就好像发烧一样，是某一种疾病引起的临床表现，而不是一个独立的疾病。因此，正确分析血尿的原因，找到引起血尿的疾病在临床上显得非常重要。
一、血尿的诊断
1、什么是血尿
血尿又称尿血，通俗的说，尿液中带血即为血尿。
定义：血尿——是指尿液中红细胞异常增多。即尿常规检查时，如在显微镜下1个高倍视野中红细胞超过3个，或12小时尿爱迪氏计数红细胞超过50万个，就叫血尿。
异常增多:正常情况下尿中不含有红细胞，但在剧烈运动、劳累过度后，或少饮多汗而尿量每24小时低于800毫升时，可以有少量红细胞，这时尿镜检每3～5个高倍视野可有0～2个，或离心后每高倍视野在0～3个范围内，都属于正常现象。若尿液中含有的红细胞多于正常，才为血尿。
化验单中（+）的解释：一个高倍视野内每10个计为（+）,20个计为（++），30个计为（+++），40个计为（++++）。（++++）以下的血尿，一般为镜下血尿，4个+以上，为肉眼血尿。
2、镜下血尿与肉眼血尿
血尿分为镜下血尿和肉眼血尿：若是仅仅在显微镜下查出红细胞，而眼睛看不出来有血的尿，叫做镜下血尿；如果眼睛能看出尿呈红色或血色，甚至尿中有血丝或血凝块，叫做肉眼血尿。
镜下血尿时每1000毫升尿中约含血液0．5毫升—1．0毫升，在显微镜下一个高倍视野内红细胞数一般在40个以下（4个+以下）。如果1000毫升尿液中混有l—2毫升血液，肉眼即可看出尿液呈红色，即表现为肉眼血尿。肉眼血尿的颜色深浅受血量多少和尿酸碱度的影响，血尿呈酸性时常为棕色或褐色；血尿呈中性或碱性时则为红色。
从严重程度上讲肉眼血尿要比镜下血尿严重，应当及时检查，尽可能查清血尿原因，进行治疗，但镜下血尿亦不可忽视，错过治疗时机。
3、真假血尿
尿的颜色发红并不一定就是血尿。怀疑有血尿，一定要将尿液进行化验检查，看有无红细胞，才能最后确定真假血尿。
真血尿：上面提到的镜下血尿和肉眼血尿。
假血尿：假血尿是指尿色发红，看似血尿，但不是真正意义的血尿。它包括以下三种情况：
（1）尿液被染色：某些药物、食物、染料、试剂等可以引起红色尿液，如使用酚红、利福平、氨基比林等药物，此时尿液镜检无红细胞，联苯胺试验（尿潜血试验）阴性，患者诉有用药史。
（2）污染血尿（伪血尿）：尿内也混有血液，但红细胞来自尿路以外，多见于阴道、子宫、痔、直肠等部位出血混入尿液中所致。
（3）血红蛋白尿：多由严重挤压伤、烧伤、输异型血发生溶血而造成。它的产生是由于溶血性疾病，使血浆中游离血红蛋白含量增加，越过了肾阈值，而从肾小球滤过，进入尿中所致。常见于疟疾、蚕豆病、不合血型的输血、溶血性贫血、阵发性血红蛋白尿及腹腔出血等。
临床上，血尿与血红蛋白尿的鉴别主要依靠显微镜检查，血尿的尿中含有大量红细胞，而血红蛋白尿中无红细胞或只有极少量的红细胞，隐血试验（联苯胺试验）阳性，这是两者根本的不同之处。另外肉眼观察：肉眼血尿呈洗肉水色乃至鲜红色，静置后容器底部出现一层红色沉淀；血红蛋白尿的颜色可呈红色、棕色，甚至呈黑色，由于尿内无红血球或仅有少量红血球，故尿液清澈无沉淀，不混浊。
二、血尿的病因
人的尿液是在肾脏里生成的，经过肾盂、输尿管、膀胱、尿道排出体外，凡是这些器官发生出血，都可以引起血尿。因此血尿的原因多而复杂，大致由下列几类原因引起。
1、 功能性血尿（生理性血尿）
血尿一般都是有病的，即病理性血尿，但少数为生理性血尿，如运动性血尿。
运动性血尿：一部分健康人在剧烈运动后可出现一过性血尿，主要原因可能是剧烈运动造成肾脏被挤压，肾血管被牵拉或扭曲以致损伤。停止剧烈运动，血尿可逐渐消失。
2、 全身性疾患
①血液病及出血性疾病：如血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、再生障碍性贫血、白血病、血友病、维生素C及K 缺乏等。过敏性紫癜： 这种病常见于儿童与青少年，皮肤有出血点，胃肠道出血，关节痛。在皮肤有出血点2-4周后出现血尿，常表现为肉眼或镜下血尿。约l／3过敏性患儿发生紫癜性肾炎，且年龄越小，发生越多。
②感染性疾病：如钩端螺旋体病、流脑、流行性出血热、猩红热、亚急性细菌性心内膜炎、败血症等。
③结缔组织及变态反应性疾病：如红斑狼疮性肾炎、结节性多发动脉炎性肾病、皮肌炎性肾病、风湿性肾炎等。
④心血管疾病：高血压动脉硬化并有高血压性肾病时、心力衰竭肾瘀血等。
⑤内分泌及代谢障碍性疾病：高钙尿症、痛风肾、糖尿病性肾病等。
3、 药物性原因：
药物性原因引起的血尿特点是：一般为暂时性，多在病人服药后12～24小时内发生，尿常规可有尿蛋白“±”～“＋”，红细胞“＋＋＋”～“＋＋＋＋”此外，其他有关肾功能方面的检查、腹部B超和静脉肾盂造影检查一般不能发现任何问题。血尿多于停药或停止接触后自愈，肉眼观察血尿一般在停药后1～2天消失，用显微镜观察血尿一般持续2～3天消失。
①抗生素类：氨基甙类抗生素(如庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素等)；磺胺类药物(如复方新诺明等)；头孢类药物(如先锋Ⅳ号等)；四环素均可引起肾毒性损害，出现血尿，头孢类药物若与氨基甙类药物或利尿剂合用，肾毒性更大。
②服用抗凝剂，或注射甘露醇等可引起血尿。
③其他药物如保泰松、阿斯匹林、双氯灭痛、感冒通、速尿、利福平、环磷酰胺、乌洛托品、松节油、汞剂、砷等等。
④某些食物引起血尿：大量食入山樱桃可引起血尿。
药物引起血尿的原因是：人体对这些药物高度敏感，肾脏血管强烈收缩和通透性增加，因而发生血尿，多与服用上述药物的剂量无关，而与服药人的个人特异体质有关。
要确诊血尿是否由服用药物所致，首先要排除其他可引起血尿的疾病，如确系药物过敏，则以后不得再次使用同类药物。
4、尿路邻近组织器官病变
①急性阑尾炎如炎症波及泌尿系统时可引起血尿。
②女性盆腔器官发炎如输卵管炎、盆腔炎、盆腔脓肿也可引起血尿。
③直肠癌、结肠癌、宫颈癌、卵巢恶性肿瘤等都可侵犯泌尿系统引起血尿。
5、 肾内科疾病
其中以肾小球疾病为最常见：急性肾炎、急进性肾炎、膜增殖性肾炎、系膜增生性肾炎、局灶性肾小球硬化症等。
6、 泌尿外科疾病
泌尿外科疾病几乎均可出现血尿，仅出血程度及出血时间早晚不同而已。
①泌尿系结石：其中包括肾、输尿管、膀胱或尿道结石。
②泌尿生殖系感染：如肾盂肾炎、肾结核、膀胱尿道炎、前列腺炎等。肾结核有血尿者占90%以上。
③泌尿系先天畸形：畸形可造成尿路梗阻，梗阻缓解后有少部分患者出现血尿。
④泌尿生殖系肿瘤：有肾肿瘤、输尿管肿瘤、膀胱肿瘤、前列腺肿瘤等。
⑤其他泌尿系疾病：如肾下垂、游走肾、先天性多囊肾等。近年来发现肾血管压迫引起小儿血尿并不少见。左肾静脉被其他血管压迫引起左肾静脉压迫综合症，又称胡桃夹现象。
⑥泌尿系损伤：多有腰部或腹部外伤史，如挫伤、撞伤、摔伤等。
⑦泌尿系异物引起血尿：尿道口异物或膀胱异物可造成血尿，去除异物后血尿即消失。
⑧异体肾移植后排异反应
血尿的原因95%以上是由于泌尿系本身疾病所致。发生血尿多以炎症为最常见，约占70%以上，而肿瘤约占20%左右，其他原因占10%。引起血尿最多见的病因是良性病变，如膀胱炎、尿路结石及结核等，但是老年人应特别警惕泌尿系肿瘤
三、血尿的鉴别诊断
1、出血部位的分析：
根据血尿的来源不同，临床上又可将血尿分为初血尿、终末血尿、全程血尿三种。根据三种不同的血尿情况常可初步提供出血的可能部位。①初血尿：排尿开始有血色，逐步变清，表示病变在尿道；②终末血尿：排尿开始未见血色，以后才慢慢变深，排尿终末时血色更浓更深，表示出血部位在膀胱颈附近、三角区、前列腺、或后尿道；③全程血尿：血与尿完全混合，从排尿开始至终末，血尿的外观无改变，表示出血部位在肾或输尿管，也可见于膀胱壁病变。尿中含有血丝，表示出血部位在肾或输尿管；若混有血块，说明出血多在肾或膀胱。
尿三杯试验有助于判断上述三种血尿，方法十分简单：取3只杯子，在一次小便中，第一杯取前段尿，第二杯取中段尿，第三杯取后段尿。若第1杯中为血尿，其余2杯正常，则为初血尿；若第1、2杯中无血尿，仅第3杯有血尿，称为终未血尿；如三杯中均有血尿，称为全程血尿。
肾脏病变引起的血尿，多为全程性均匀，常为暗棕色，多伴有肾区钝痛或肾绞痛，如形成血块多为条状。显微镜下多见红细胞管型和其他管型，一般无明显的排尿不适症状，但如伴有膀胱病变则可有排尿不适症状。
膀胱病变引起的血尿，伴有排尿不适症状，但肿瘤出血则无明显的排尿不适症状，血尿较鲜红，多为终末血尿，血块不规则。
前列腺与尿道病变引起血尿，多伴有尿频、尿急、尿痛及排尿困难等症状，血尿为鲜红色，前列腺与后尿道出血时为终末血尿，前尿道出血为尿道滴血。
2、 内科性血尿与外科性血尿的鉴别：
八十年代以来应用相差显微镜观察尿红细胞形态，可以鉴别尿中红细胞是肾内科性或泌尿外科性血尿。具体办法是取离心后尿沉渣，置于玻片上，用相差显微镜来观察尿中红细胞大小、色素、形态的变化及异形红细胞数量。用这种检查来鉴别肾小球性血尿与其他原因出血符合率达90％左右。
红细胞形态分析将所查红细胞结果分为三种类型：
①均一型红细胞血尿（也叫非肾小球性血尿）：正常红胞大于90％，表示红细胞来自肾小球以外，提示血尿由泌尿外科疾病导致。常见于泌尿系统结石、肿瘤、创伤等，故又叫外科性血尿。
②变形红细胞血尿（又叫肾小球性血尿）：红细胞形态异常者大于90％，即红细胞呈现多种形态，如面包圈样、草莓样、水滴样，甚至为破碎红细胞。显示红细胞由肾小球漏出，RBC数量>800个/ml则有临床意义，提示血尿是因肾小球的病变所导致。所以又叫肾小球性血尿，如肾炎病人的血尿属变形红细胞血尿。
③混合型血尿：正常和异常红细胞均有，其中哪一类型红细胞大于50％，即是以该类红细胞为主的混合性血尿，提示这种出血不是一个部位，有肾小球性，也可能伴有下尿道出血，如某些IgA肾病患者，在皮肤肌肉血管中有免疫球蛋白沉积，出血也可来自泌尿系黏膜损伤的血管。
需指出，红细胞形态分析是作为初筛血尿来源的依据，在此基础上还需要再进一步的检查，如怀疑泌尿道疾病者进行尿路造影、膀胱镜、CT、B超等检查；怀疑肾小球疾病者行肾活检等以确定血尿病因。但仍有少数病人不能明确诊断，此时需定期追踪观察。
3、 血尿的伴随症状与疾病的关系：
⑴无症状，无痛性血尿，儿童多为肾炎，成人、老年人常为泌尿系肿瘤的症状；
⑵伴有腰腹部剧烈绞痛，多为肾或输尿管结石所致，出血量一般较小；
⑶伴腰背顿痛的出血，少量血尿时以结石多见，大量血尿时应考虑肾或肾盂肿瘤。
⑷伴有尿急、尿频、尿痛等膀胱刺激症状，若为女性，多为膀胱炎，且症状常可反复发作；中青年男性，则肾结核可能性大；老年男性则应考虑前列腺增生；
⑸血尿伴进行性加重的膀胱刺激症状应考虑尿路结核；
⑹伴有排尿不畅的血尿，老年男性多为前列腺肥大；中年人则可能为膀胱肿瘤或其它膀胱颈部病变；
⑺血尿伴排尿中断，排尿困难，排尿剧痛，多见于膀胱或尿道结石。
⑻血尿伴发烧，多为上尿路或前列腺的感染；
⑼活动过多或运动后出现血尿，则多为运动性血尿或尿路结石，女性患者可能为肾下垂所致；
⑽排精后出现血尿，多为精囊炎、前列腺炎或膀胱颈后尿道疾病所致；
⑾在大便或性交后发生血尿，多为后尿道炎；
⑿外伤后出现血尿，泌尿系损伤诊断即可成立。
⒀浮肿、高血压、出血倾向等症状，说明血尿的病因多为肾小球肾炎或其它肾脏内科疾患；
4、 辅助检查的应用
凡是血尿，都应进一步检查，包括B超、腹部X光照片、肾盂造影、膀胱镜检、CT和核磁共振等。可以了解双侧肾脏大小、形态、有无结石，肿瘤占位病变，肾盂积水；输尿管有无受压、扩张，管周有无肿块，膀胱内有无结石、肿块等。必要时可以进行肾动脉造影检查，肾静脉、下腔静脉造影等。
5、常见四种疾病的鉴别
血尿的原因很多，有几十种疾病可导致血尿，但最为常见的有泌尿系统恶性肿瘤，结石，结核和肾炎。这四种常见疾病引起血尿的症状各自有其特点。结石的血尿往往是镜下血尿，一般在（+）---（+++）之间，结石往往会引起肾绞痛和尿路感染，出现这种情况的血尿怀疑为结石，应做B超和X线摄片检查；如果血尿时间很长，而且都是镜下血尿，同时伴有排尿不适，但又培养不出普通细菌，人有消瘦，乏力，低热等，应怀疑为泌尿系结核病，近几年来，世界范围内结核的发病率在回升，应当引起警惕；在化验小便时血尿同时伴有蛋白尿或有管型，伴有晨起眼睑浮肿，血压升高等，应考虑是否患有肾炎，应到肾内科检查；泌尿系统肿瘤的血尿往往是无症状性肉眼全程血尿，主要特点：一是无症状，无任何不适，二是肉眼全程血尿，三是间歇性，血尿来去都很突然。肿瘤部位的血管破裂，出现溃疡、坏死，引起血管损伤发生血尿，出现凝血后而止血，再破坏后重复出血。
四、无痛性血尿与泌尿系肿瘤
泌尿系肿瘤95%以上都是恶性的，它引起的血尿特征是间歇性、无症状性、肉眼全程血尿，这种血尿最容易被病人忽视，因为病人除血尿一项异常外，没有其他不适感觉，而且血尿不经治疗也可暂消失，呈间隙性，时有时无。每当血尿消失后，病人总以为"病"也消除了。事实上，这种间歇性、无痛性正是泌尿系统肿瘤的一种临床表现，如果血尿一旦突然加重，常常已是肿瘤的晚期。我们在临床中会遇到这样一些中老年患者，在发生间隙性血尿2-3年后才来就医，经检查已患晚期膀胱癌了。所以对待无痛性血尿一定要慎重，尤其40岁以上的中老年患者，要首先想到肿瘤的可能，如膀胱肿瘤、肾肿瘤、肾盂和输尿管肿瘤、尿道肿瘤、男性前列腺肿瘤等。资料统计在肉眼血尿患者中，随着年龄增长尿路恶性肿瘤的发生率增加，40岁以下的肉眼血尿中，1／10是恶性肿瘤；50—59岁则有1／4；60—69岁有1／3以上；70岁以上70％。因此，中年后出现无痛性血尿时，一定要保持高度警惕，从出现第一次血尿开始，就应查明原因，千万不要拖延。
膀胱癌：
泌尿系肿瘤中膀胱癌的发病率最高，膀胱癌患者大都在50岁以上，3／4是男性患者，而且绝大部分是吸烟者。肉眼血尿是膀胱癌最早和最普通的症状，据资料统计膀胱癌患者75%有无痛性血尿。申文江教授最近公布的全国肿瘤调查表明，膀胱肿瘤发病率、残废率明显增加，膀胱肿瘤已跻身于全国十大肿瘤之榜。膀胱癌病人从首次肉眼血尿到再次肉眼血尿，不少病人间隔半年到一年，而且用抗生素和止血药物治疗，可以暂时中止血尿，因此就容易延误诊断与治疗。
诊断膀胱癌并不难，中老年人出现无痛性血尿，应首选做B超检查，可以发现膀胱肿块。X线造影检查也有诊断价值。 进一步的检查则是做膀胱镜检查，这是最可靠的确诊方法。通过膀胱镜，可以直接看到肿瘤的大小和部位，还可以钳取一小块肿瘤组织做病理学检查，以确定是哪一类肿瘤，良恶性程度如何。
需要指出两点，一是肉眼血尿的严重程度与膀胱肿瘤的大小、多少、恶性程度有一定关系，但不见得成正比，不能用肉眼血尿的严重程度估计膀胱肿瘤的病期。二是早期膀胱肿瘤很少有尿路剌激症状，但如果膀胱肿瘤发生感染，或是肿瘤长在膀胱的下部，可能较早期就出现尿急、尿频、排尿疼痛、排尿困难等尿路剌激症状。对这种肉眼血尿应当检查尿中有无癌细胞，还要做B超、膀胱镜、尿路造影等项检查，避免误诊为出血性膀胱炎、前列腺增生，尿路结石等疾病。
肾脏肿瘤
肾脏肿瘤是泌尿外科常见的肿瘤之一。在我国肾脏肿瘤约占全身肿瘤的0.47~0.66%，国外约占3% 。肾肿瘤多数为恶性，恶性肾肿瘤可分为原发和继发两大类；在原发性肾恶性肿瘤中一般统计肾癌占85%、肾盂癌7-8%、肾母细胞瘤5-6%、肉瘤3%。肾癌亦称肾细胞癌、肾腺癌，是常见的肾脏实质恶性肿瘤。
肾脏肿瘤的临床表现也是肉眼全程血尿，没有尿急、尿频等膀胱刺激症状，据资料统计，肾癌患者70%有无痛性血尿，有的可以伴有患侧腰疼，当血块排出输尿管时，可以出现患侧肾绞痛。肾脏肿瘤的这种早期症状具有很大的欺骗性，许多患者或其家属，就是因为看到患者不疼痛且又时好时坏，于是就麻痹大意，结果拖到后期无法救治而后悔。对可疑患者作B超、肾盂造影、CT和磁共振检查便可确诊。
总之，血尿的病因诊断十分复杂，需结合尿液的化验、X光拍片造影、CT及B超等检查后综合分析才能最后确诊。需要提醒的是：出现血尿，特别是在病因一时难以弄清时，患者应定期到医院检查，力求做到早确诊、早治疗。
一般来说对于患者出现排尿的时候尿道疼痛的症状,一方面考虑到可能是患者自身一些机体的代谢功能紊乱或者自身的内分泌失调等等,出现了上火等情况的时候就会容易出现排尿的时候尿道疼痛的症状。其次考虑到患者自身可能存在一些炎症刺激反应的情况,多是由自身不良生活因素导致一些细菌和微生物的侵入感染,在这个时候炎症刺激反应的情况下就会出现排尿的时候尿道疼痛的症状。
其次,部分患者如果自身出现了一些其他的疾病反应,比方说有结石的时候,像输尿管的结石,膀胱的结石或者尿道的结石等等,在自身结石的发展过程中也会容易造成排尿时尿道疼痛的症状。
排尿的时候尿道疼痛可能的原因如下:1、尿道感染。感染后会出现排尿疼痛，伴有尿急、尿频等症状，严重的患者甚至可能伴有发热或者血尿的症状，需要进行尿液常规检查、尿培养检查来进一步的确诊。2、尿道内结石。可以造成尿道的慢性刺激性疼痛，排尿时疼痛加重，伴有一些排尿的异常，如排尿分叉、排尿费力，如果结石将尿道完全梗阻还可以造成无法排尿的情况，需要进行尿道镜检查。3、如果有不洁的性接触，患有相关的性传播疾病如淋病、非淋球菌性尿道炎，这些都会导致排尿时疼痛，伴有尿道口流出黄色或者白色分泌物，出现排尿时刺痛的症状。需要进行相关分泌物的病原学检查，患者大多有过不洁的性接触史，需要进行积极有效的早期治疗。
欢迎分享，转载请注明来源：优选云
微信扫一扫
支付宝扫一扫
