6月起山东全省县级医院推广先看病后交钱
全国已有10多个省份 200 家医疗机构去考察
入院不用交押金，只需留下医保或新农合证件，与医院签订协议，出院时结算自付部分。如果不是因为两年前的一场困境，山东兖州中医院还只是一个普通的县级医院，孔庆民的名字在医改领域也不会为人熟知。如今，兖州中医院被看作是“先看病，后交钱”服务模式的成功先行者，接待全国各地的学习考察团也成为孔庆民日常工作的一部分。
目前，这一模式已在全国10多个省份部分医院推行。今年6月，山东开始在全省县及县级以下医院全面推行，至7月底山东只有120名患者逃费，占所有“先看后付”患者的0.013%，这个比例在山东省卫生厅看来并不高。
先看病后交钱就诊流程
门（急）诊就诊，确定是否住院治疗。持住院通知书到住院处做入院登记，办理住院手续。向医保办提供医保或新农合证，核查身份确定是不是医保、新农合范围。向住院处提供医保、新农合证及身份证或户口本复印件，与住院处签订《住院病人出院结算协议书》。持住院通知书、《住院病人出院结算协议书》到病房住院治疗。住院将要结束时医护人员告知住院期间大体所花的费用及需要个人承担的大致费用，以备筹款出院结算。接出院通知后，在医护人员帮助下到医保处办理出院结算报销手续。到住院处结算交费办理出院手续。出院。与医院签订住院病人分期（缓期）还款协议书，作分期还款处理。
A
院长突围
在成都开会先看病后交钱吸引了他，诱惑了他
时间退回到2年前。2010年8月，孔庆民时任济宁兖州市第二医院院长，当时医院欠债近6000万元，新建的13层大楼因为没钱空着5层没装修。此时，孔庆民接到兖州市二医院与兖州中医院合并的通知。
当年10月，两院完成合并。从原中医院过来的不仅有149个员工，还有1000万元的债务，新的兖州市中医院负债7000万元。而2009年，原兖州二院全年业务收入仅为2900万。
忆及当初，孔庆民直言感觉很郁闷：“这么多医务人员总要吃饭吧？压力大，一下不知所措。”同年11月底，第四届中国医院院长年会在成都举行，孔庆民来参加。会上，他专挑关于基层医院如何适应医改的论坛听，郑州市金水区医院对贫困的新农合患者实行“先看病，后交钱”的分期付款方式吸引了他。
“先看病，后交钱，这6个字太诱人了！”还在会场，孔庆民就盘算在该院实行，扩大推行面。孔庆民说，当时医院的状况是：在职人数多，接近500人；编制床位400多张，但住院病人仅200人，大量床位空起。“反正都是这么个状况了，破釜沉舟，一定要改变。”
B
改革实施
患者没钱看病可两年分期付款
2010年12月初，孔庆民去郑州考察后定了实施方案。12月27日全院召开动员大会，正式开始实施“先看病，后交钱”。
实施前，孔庆民算过一笔账，原则上医院也不会亏，顶多白忙活。“可如果患者全逃费，这个社会就太可怕了。”
“先治病，后交钱”实施范围为参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的居民，“三无”病人（无姓名、无住址、无陪人），以及病情严重需采取紧急救治的患者。因交通事故、打架斗殴等责任事故受伤致病者、未参加医保或新农合的患者等不在实施范围内。
病人在出院时只缴纳报销后的自付部分。实在交不起，可与医院签协议，两年内分期或一次性付清医疗费。
3个月后，“先看病，后交钱”模式甜头初现。兖州市中医院住院患者数达到300多名，5月份住院人数已保持在400人左右。直到现在，孔庆民仍不否认改革的初衷是为了“吸引更多患者来看病。”
2010年，兖州市中医院全年业务收入4600万，2011年这个数字达到9100万，增长几乎翻番。“简直是不可思议的发展。”孔庆民说，想到会有改变，但没想到改变如此明显。这种服务模式，让医院和患者实现了双赢：不仅吸引了患者来源，也使医院的公益性得以体现。
截至目前，该院已有2万4千多例患者“先看病，后交钱”，占全院住院患者92%以上，没有一例恶意欠费，也没有人实行分期付款。
孔庆民分析，该院住院平均费用为3600元左右，自付部分本来就只有一两千元，患者有能力承担，逃费风险小。另外社会诚信度提高，“为一千多元钱逃费上黑名单不值得。”
C
改革反馈
济宁模式迎来十省取经
7月24日，兖州市中医院迎来了山东菏泽巨野县的一个考察团。2011年以来，已有10多个省份的200多家医疗机构前来考察，这种效应与当地政府部门的推动和媒体报道不无关系。
在孔庆民看来，政府的推动热情超出想象。2011年3月，济宁已有相关领导来考察。5月18日，济宁市卫生局在兖州中医院开现场会，发出《关于在全市医疗机构推广先看病后付费就诊模式的指导意见》，要求6月底前各县市区选一家中医院、乡镇卫生院试点，二级以上综合医院及三级中医院启动临床科室试点。
今年2月，济宁市卫生局发文，在全市各级各类医疗机构全面推行该模式。接受华西都市报采访时，济宁市卫生局医政科科长仲署光说，不管兖州中医院改革的初衷如何，这一模式确实实施效果好，值得推广。
据华西都市报记者不完全统计，自2011年5月至今年4月不足一年时间，围绕“先看病，后付费”，济宁市相关部门已下发12个文件，涵盖多项推动该模式实施的配套政策。
其中最受欢迎的莫过于调整完善新农合和医保政策。去年11月济宁市卫生局、人社局、财政局联合发文要求，今年1月起，新农合经办机构要按上年度医院结算资金15%的比例，预拨周转金给实行“先看病后付费”的医院，医保预拨资金由原来的10%提高到15%，用于缓解医院垫付资金的压力。今年4月济宁市又设立“先看病后付费”专项资金以应对运行风险，为医院加上双重保险。
D
模式推广
山东1256家基层医院全部先诊疗后付费
实施1月，仅有120名患者恶意逃费，仅占患者0.013%
据山东省卫生厅统计，自6月1日全省推行至7月底，山东全省1256家基层医院开展“先诊疗，后付费”，近百万人受益。目前，全国已有10多个省份部分医院推行“先看病，后付费”模式。
7月26日，山东省卫生厅医政处一位副处长接受华西都市报专访时表示，推行这一模式，对医院来讲，增强了公益性，分流常见病、多发病患者选择基层医院就诊，减少了县级以上医院的就诊压力。对患者来讲，降低了就医门槛，使患者能够得到及时治疗，实现了医患双赢。
今年1月，济宁市卫生局参加全国中医药工作会时提到，“先看病后付费”模式将医改3年来在医疗保障、基层医疗服务、基本药物零差率等方面的改革成果直接展现在居民面前。
臧淑娇是兖州市中医院心内科护士长，自1999年开始做护理，这两年是她感觉最纯粹的两年。“以前要负责催账，哪个病人欠费，就要去提醒。”臧淑娇说，以前也微笑服务，但催账会让患者觉得笑容的含义很复杂。现在她只需专心做护理工作，与患者的沟通时间更多。
济宁市一医院乳腺、甲状腺外一科的护士长邱菲与臧淑娇有着相似的体会。此外她认为“先看病后付费”也对服务质量提出更高要求。“后付费患者可能会提更多要求，如果住院期间服务质量不好，会增加逃费风险。”
据山东省卫生厅统计，自6月1日全省推行至7月底，在全省1256家仅有120名患者恶意逃费，逃费金额44.7万元，逃费患者数占总“先看后付”患者的0.013%，这个比例在山东省卫生厅看来相对较低。
患者说法医院更加人性化
在患者眼里，“先看病，后付费”不仅就诊形式更方便，在情感体验方面也更加人性化。
78岁的张基美住在兖州城区，因糖尿病、冠心病等，每隔一两月就要来兖州市中医院住院。原来入院先交押金，现在是“拎包入住”。这次自7月21日住院，至24日已花费2100多元，除去医保报销，自付费约三四百元。
每天医护人员都将前一天的花费清单打出来，在出院前一两天还会将自付部分提前告知她。张基美的儿子任军生说，原来预交押金，最后结账只付自付部分，可能还要退回，很麻烦。
7月23日，济宁市鱼台县李阁镇63岁的李秀珍，因甲状腺肿物来济宁市一医院就诊。她参加的是新农合，来之前准备了检查和手术费用，但住院后一分钱都没交。“以后看病不用火急火燎地先备钱，把病看了再说，这才算是人民医院为人民。”
55岁的陈静因乳腺癌手术已花费一万多元，按照济宁市一医院“先看病，后付费”实施方案，超出5000元需先交部分费用，但由于陈静的子女暂时赶不过来，医院一直没催。陈静说，这种方式医患双方互相信任，感觉医院更加人性化，“确实是个救死扶伤的地方”。
业内说法“先看后付”更适合基层医院
尽管济宁已在全市所有医院推行“先看后付”，但在医院和行政部门看来，该模式更适合县及县以下的基层医院。
济宁市一医院是该市两家三甲医院之一。该院住院处主任魏震坦言，三甲医院实施“先看后付”，面临的压力和风险比基层医院大，实施动力和收益却不如基层医院直接。
首先，来三甲医院就诊的患者病情复杂，花费更高，医保和新农合实际报销比例低于基层医院。患者自付费部分高，逃费风险较大。魏震说，该院平均住院费约8000元，实施“先看后付”前，每年都有患者逃费。
由于病情复杂，三甲医院更容易出现医患纠纷，实施“先看后付”对服务质量、医患关系提出更高要求。“有的患者可能会想，反正还没交钱，如果医治效果不理想是不是可以少交或不交？
在实施动力方面，三甲医院不像基层医院存在床位空起的状况，基层医院借此模式增加住院人数，三甲医院不实施也能保证患者来源。魏震说该院2200张床位基本已达到饱和。
魏震说，尽管疑虑重重，该院还是在今年2月开始实施“先看后付”。上周在急诊外科，一个新农合病人住院花费八九万，因经济困难出院时签订了分期付款协议，承诺一年还清。至7月底，该院目前有约50%的患者享受这一模式。部分患者因忘带医保或新农合证件无法享受，还有的患者已经取了钱来看病，主动提出要交押金，医院也尊重他们的意见。
山东省卫生厅医政处相关负责人表示，考虑到三甲医院的实际情况，目前并不对三级医院做强制要求。
关于卫生部今年将全面推行“先看病后付费”制度的消息近日引发高度关注。对此，卫生部表示倡导在有条件地区开展该制度的试点，目前已有青海、山东、河南等20多个省份开展试点，但从未要求今年全面推行，亦无法给出全面推行的时间表。
热议
先看病后付费，你期待吗?
前天，央视新闻中心的官方微博“央视新闻”发布消息称，卫生部将全面推行“先看病后付费”制度。并称“原来看病是自己先垫付，看完走医保报销现在是医院垫付，病人看完病只用交自己的那部分，其余由医保部门支付给医院。此外，原来住院需要交一大笔押金，现在只用签署《住院治疗费用结算协议书》就可以直接住院了。”同时向网友发起询问：新制度，你期待吗?
截至昨天下午5点半，微博转发已经达到7000余条，评论2000余条。很多网站也纷纷转载，这一消息在网络引发高度关注。
此前没有任何“风声”，如何一夜之间便“全面推行”?制度背后的难题将如何解决?欠费病人是否会增加?医院是否会变相拒收病重医保病人?网友们对此提出了疑问。
回应
未要求今年全面推行
卫生部医政司医疗管理处处长表示，关于“先看病后付费”模式，卫生部倡导在有条件地区开展试点，但从未要求今年“全面推行”。目前，全国20多个省份正对此进行探索。但受社会征信体系、医保报销水平等条件限制，这种模式短期内无法全面推行。
据了解，2009年9月，卫生部委托北京大学人民医院探索开展“先诊疗，后结算”新型付费模式试点工作。患者在门急诊诊疗时，可先预交押金，不必在接受每项诊疗服务时单独交费，待本次所有诊疗过程结束后再统一结算。这种模式可减少患者排队次数，节约就诊时间，受到普遍欢迎。在此试点基础上，卫生部发出通知，要求各地简化门急诊服务流程，积极稳妥推行“先诊疗，后结算”模式。
卫生部医政司医疗管理处处长介绍，目前已有青海、山东、河南等20多个省份在省级或地市级层面试点“先住院后付费”模式。参加新农合等医保的患者住院可不交押金，待出院时只需交纳全部医疗费用中由个人承担的相应部分，而归医保报销的费用则由医院与相关管理机构结算。但这种模式要在全国推行，一些基本条件尚不具备。
追问
全面推行何时能实现目前无法给出时间表
“先看病后付费”究竟何时才能全面实现?焦雅辉接受媒体采访时称，对此无法给出时间表。
卫生部医政司医疗管理处处长介绍，我国的社会征信体系还不够完善。在试点中，虽未出现大面积的恶意欠费逃费，但个别地区还是有患者逃费现象发生。若是没有医保的患者恶意逃费，医院不能获得医保补偿，也无法向患者追讨医疗费用医保的保障水平也有待进一步提高。医保能报销的比例越高，个人承担的费用越少，出现少量逃费后对医院的影响越小。从实际报销比例来看，医院垫付资金风险仍较大各地医保结算尚未实现全国联网，异地就医的患者往往还是要自己先掏钱交费，再回到原籍报销。
卫生部医政司医疗管理处处长说，各省份实际情况不同，当前医改重点也不同。“先诊疗后付费”模式只能逐步推进、试点先行，不能硬推。这不是医改的硬性指标，不能作为行政命令。我们倡导这类便民利民的经验做法，各地若觉得具备条件、切实可行，可以选择借鉴。
法律分析：“先看病后付费”制度是卫生部在2013年起地区试点推行的一项医疗保险制度。原来患者看病是自己先垫付医疗费，看完后走医保报销程序 现在是医院先垫付医疗费，病人看完病只需交纳自己的那部分费用，其余的费用由医保部门直接支付给医院。此外，原来住院需要交一大笔押金，现在只需签署《住院治疗费用结算协议书》就可以直接住院了。业内人士表示，如果要在县级以上的大医院推行“先看病后付费”制度模式，没那么容易。一方面是因为医保报销比例低。比如，患者在乡镇医院可报销90%，在县级医院可报销75%，市级医院可报销50%，在省级医院或跨省医疗报销比例更低。此外，一部分无医保、无新农合就医者，如外来打工者等低收入自费群体等，无能力归还高额医疗费用。也就是说，由于大城市医院的欠款风险高，医院的切身利益无法保障，这种医疗服务模式推行存在一定的困难。另外，“先看病后付费”在大医院推开存在一定的难度，比如，医保和全国的财政机构并没有全国联网，医保结算存在很大难度；且由于户籍制度限制，病人身份很难确定。另外，在中国诚信制度的落后，也是“先看病后付费”制度难以实施的一个因素。法律依据：《医疗机构管理条例》 第三十三条 医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。
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